肝硬化腹水的治疗 .pptx

肝硬化腹水的治疗简 介肝硬化是导致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲 张出血、腹水)中最常见的约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水腹水是肝硬化预后的一个指标:约15％的腹水患者在1年 内死亡、44％在5年内死亡许多肝硬化患者出现腹水后,一般建议行肝移植治疗腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)混合性腹水,如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏综合征窦状隙闭塞综合征术后淋巴漏黏液腺瘤鉴别诊断肝硬化为腹水的最主要原因,但肝外疾病仍占15％,包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素,如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素,如腹膜转移或腹膜结核许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别 腹穿并发症 仅1％:腹壁血肿 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍(1)肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见(50%) 不支持常规使用血浆 INR2、5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 腹腔穿刺和凝血功能障碍(2)一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道,即使存在以下情况: ①无预防性输血;②血小板计数 最低至19000／ml(54％50000／m1);③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8、7(75％l、5和26、5％2、0)。 也无出血相关的并发症发生。腹穿位置 左下腹首选盲肠扩张(应用果糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致),右下腹则应当幸免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难以定位的患者,可采纳腹部超声行腹水定位推荐建议不管是住院患者依然门诊临床首次发病的腹水患者,都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)腹腔穿刺导致出血并发症并不常见,不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ,c级)腹水检查项目常规项目 建议项目 不常用项目 无价值项目 pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色白细胞计数及分类白蛋白总蛋白抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素腹水检查项目﹙国内﹚常规、生化、细胞学肿瘤标志物腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)符合1条可诊断渗出液,准确率93%:腹水/血清TP 0、5腹水/血清LDH 0、6LDH 200U/L 血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 定义:SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度(同一天) 如SAAG≥1、1g/dL,门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1、1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 与腹水感染的相关项目腹腔感染: 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低怀疑腹腔感染: 1、 腹水细菌培养接种: 注射器或试管送样,细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶,细菌生长率约为80％ 2、 细胞学分类计数 3、 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％ 与腹水感染的相关项目某些在首次腹水样本的附加检查,如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断,鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎腹水癌胚抗原5 ng／ml 或碱性磷酸酶240U/L可确诊为消化道穿孔导致的腹水其他检查项目:细胞学及CA125检查腹膜转移的敏感性: 96、7％。第一个样本阳性率82、8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93、3％腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤几乎所有胸、腹腔积液,均会导致CAl25的升高,与腹水压迫间皮细胞有关其他检查项目:结核细胞涂片检测分枝杆菌:敏感性几乎为零分枝杆菌的腹水培养:敏感性约50％高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者),才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法腹水的治疗腹水的治疗张力性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹水治疗:病因治疗 高SAAG的腹水病因:酒精性肝损害: 戒酒,预后最好失代偿期的乙肝相关的肝硬化:抗病毒治疗将会明显改善其肝功能基础治疗:卧床休息传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息,但这是不切实际的,且缺乏对比研究支持,故不提倡卧床休息基础治疗:限钠限钠 88 mmol/天,相当于每天2