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工业清洗企业资质申请表 （化学清洗资质专用） 申 报 企 业 ： （公章） 填 报 日 期 ： 年 月 日 中 国 工 业 清 洗 协 会 1 填表须知 一、本表适用于化学清洗资质的申请及核定、增项、升级。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。 四、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 （210×297 ）型纸。 五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 六、本表中带 □ 的位置，用√选择填写。 七、生产安全设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性 气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。 八、劳动保护用品 : 企业为清洗作业现场人员配备的工装和个人劳保用品。 九、《工业清洗企业资质申请表》 （十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程 须收录在《工业清洗企业资质申请表》 （十一、企业代表性项目业绩一览表）中。 十、申报单位须提供《工业清洗企业资质申请表》 （十二、企业代表性项目情况）填写 的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的 工程验收单。 十一、本表须附有关附件材料。附件材料按附表《资质申报需提供的文件、证书、资料 清单》的顺序分册装订。 十二、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。 2 企业申请资质等级 申请类型 初次申请□ 资质升级□ 申请资质等级 化学清洗 A 级□ B 级□ C 级□ D 级□ 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 企 业 法 定 代 表 人 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的 《工业清洗企业资质申请表》 及附件材料的全部数据、 内容是真实的， 同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全 事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请 提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法 律、法规和行业规范给予的处罚。 企业法定代表人： （签字） （公章） 年 月 日 3 一、企业基本情况 企业名称 企 业 注 册 省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗） 地 址 邮政编码 企 业 详 细 省（自治区、直辖市）