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保险专业代理机构董事长(执行董事) 、高档管理人员任职资格申请
表
姓
:____________________
拟任职
务:____________________
机构名称(印
章):_____________
申请日
期:____________________
中华人民共和国保险监督管理委员会
姓 性 民
别 族
政
出生年 治 国
月 面 籍
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身 份 身份 片
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绩
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奖
惩
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况
申 报 事 项
保险代理机构拟任高档管理人员应对照如下事项如实申报,在
“是”或 “否”后填“√”。如有必要,可另附书面
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