病历书写规范.ppt

2021/12/7 * 七、病程记录的书写 （十三）死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 2021/12/7 * 七、病程记录的书写 死亡记录注意： 1.死亡诊断应以主管的主治医师审核后决定为准。 2.死亡记录要强调时间的一致性！避免医疗纠纷！ 2021/12/7 * 七、病程记录的书写 （十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 2021/12/7 * 内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱 2021/12/7 * 八、知情同意书书写要求 知情同意权即 知情指患者对 病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等的真实情况的了解和被告知的权利。 同意是指患者获得告知并了解情况后 同意或拒绝治疗的权利。 告知贯穿于整个医疗过程中，具体体现在： 2021/12/7 * 告知的内容—患者入院时告知 1、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况。 2、责任护士及时向新入院患者作自我介绍，说明自己的职责。 3、经管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。 2021/12/7 * 告知的内容—治疗过程中的告知 1、治疗过程中常规告知 2、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知 3、病情发生变化时及时告知 4、输血或使用血制品前告知 5、化疗、放疗前告知 6、病情预后及发展趋势告知 2021/12/7 * 创伤性操作前后告知 1、手术前谈话，手术后交待。由相关医疗组的主治医师及以上职称医　务人员向家属作详细的术前谈话。同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。 2、麻醉前谈话，麻醉后交待 3、其他创伤性操作前、后告知 4、改变治疗方案之前告知 5、对无行为能力人住院时特别告知 6、其他环节告知 2021/12/7 * 常用知情同意书形式 例如：1、输血治疗知情同意书 2、手术同意书 3、麻醉同意书 4、特殊检查、特殊治疗同意书 2021/12/7 * 常用知情同意书的形式 5、其他 （1）患者或亲属要求出院、转院，应签署书面申请书。? （2）拒绝尸解的由患方签名；拒绝签字者由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况记录在病历上。! （3）在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其家属要求终止治疗、出院、转院的。 ! 2021/12/7 * 知情同意书签署人 ※ 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当签署知情同意书。签署人： 1.患者本人（首选） 2.授权的人员（患者因病无法签字时） 3.法定代理人（患者不具备完全民事行为能力时） 4.医疗机构负责人或者授权的负责人（为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下）（第十条 ） 2021/12/7 * 知情同意书签署人 ※ 1.患者本人（首选） 2.授权的人员 /法定代理人 3.医疗机构负责人 2021/12/7 * 不具备完全民事行为能力的人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 2021/12/7 * 法定代理人顺序 未成年人法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定代理人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属 2021/12/7 * 内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱 2021/12/7 * 九、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 2021/12/7 * 九、医嘱 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下