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乳腺癌精准治疗进展 乳腺癌是我国女性中最常见的恶性肿瘤，发病率居于首位。随着乳腺癌分子测序数据的不断丰富，基因检测技术在乳腺癌的预后判断和指导治疗方面具有重要的参考价值。为了推动乳腺癌的综合治疗向精准与个体化进一步发展，人们对以21基因检测(Oncotype DX)、70基因检测(Mamma Print)、Endo Predict等为代表的多基因检测技术及全外显子组检测、RNA-seq等技术识别生物标志物的方法进行了广泛的研究。本文总结了精准治疗最新研究进展，为乳腺癌的诊治研究提供新的参考。 多基因检测遍地开花检21基因检测技术通过检测乳腺癌肿瘤组织中 21 个基因的表达水平(包含16个乳腺癌相关基因和5个参考基因)，观察它们之间的相互作用来判断肿瘤特性，一般用于评估临床诊断为ER阳性、淋巴结阴性(N-)的乳腺癌患者的复发风险以及接受化疗的效益比。近期多项研究显示21基因检测结果也可用于识别保乳手术后放疗获益患者。 21基因复发评分预测保乳手术后放疗获益的患者 Neil Chevli等[1]发布的一项研究表明21基因复发评分(RS)可预测保乳手术(BCS)后放疗(RT)OS获益的患者。该研究入组NCDB数据库中13614例70岁以上、具有可获取的RS评分、接受过BCS和内分泌治疗(ET)的T1N0期ER/PR+ HER2-乳腺癌女性患者。按RS分组，定义RS=1-10为低风险[LR]；RS=11-25为中风险[IR]；RS=26-99为高风险[HR]。使用倾向评分匹配(PSM)为每组匹配接受和未接受RT的患者进行生存分析，合并IR和HR队列(IRHR)进行匹配。通过K-M分析评估了OS，单因素和多因素分析评估了各因素对OS的预后影响。 K-M分析结果显示，LR组患者5年OS无明显获益，而?IRHR组患者中接受RT vs?未接受RT 5年OS获益(93% vs 88%) (图1)。 图1 多因素分析结果显示，IRHR组中RT可作为OS的预后因素(p=0.004) (表1)，LR组中RT则不能作为OS的预后因素(0.602)。 表1 该研究表明在70岁以上ER/PR+ HER2-乳腺癌女性IRHR RS患者中RT有显著OS获益，当RS≥11时，建议对这一高龄患者亚群考虑行RT治疗。 ? ? ?Rakovitch E等[2]的研究显示21基因复发评分可预测导管原位癌(DCIS)患者的乳腺癌死亡率，且能识别50岁以下保乳手术后放疗降低DCIS乳腺癌死亡风险的患者，研究显示高RS(25)患者接受放疗与20年BC死亡风险下降相关(P=0.03)。 70基因检测（MammaPrint） 70基因检测结果低风险患者建议使用延长来曲唑治疗(ELT) Priya Rastogi等[4]的研究评估了70基因检测(MP)结果识别NSABP B-42试验入组患者中能从ELT获益患者的效能。研究入组了NSABP B-42试验中1886例I、II或IIIa期完成5年辅助内分泌治疗的HR+浸润性绝经后乳腺癌患者。将患者分为高风险(MP-H)(MP≤0.000)和低风险(MP-L)(MP0.000)。对MP-L亚组进行探索性分析：定义MP-UL为MP超低风险(MP0.355)，MP-LNUL为低风险而非超低风险(MP0.000,≤0.355)。主要终点为DR，次要终点为DFS和无乳腺癌间隔(BCFI)，中位随访时间10.4年。对于DR，ELT在MP-L (HR= 0.43, 95% CI 0.25-0.74, p = 0.002)中统计学显著获益，但在MP-H (HR = 0.65, 0.34-1.24, p = 0.19)无显著获益(交互作用p = 0.38)(图2.)。MP-L组内，ELT在MP-LNUL组显著获益，但MP-UL无显著获益(受患者样本量较小所限)(图3.)。对于DFS，ELT在MP-L中统计学显著获益，但在MP-H中无显著获益(交互作用p = 0.015)。在BCFI中有相似的发现(交互作用p=0.006)。结果建议70基因检测(MP)低风险患者使用延长来曲唑治疗(ELT)。 图2 图3 70基因检测低风险患者和高风险患者的治疗方案建议 Josephine Lopes Cardozo等[3]的研究定义了70基因检测超低风险新阈值，对MINDACT试验入组患者的分析结果显示未接受辅助全身治疗和只接受ET治疗的超低风险患者的8年DMFI分别是97.8% (95% CI 95.3-100)?和97.4% (95% CI 96.1-98.7)，忽略临床风险状态后8年BCSS超过99%。 Sung Jun Ma等[5]的研究对3009例接受过新辅助化疗的患者进行了70基因检测(934例)和21基因检测(2075例)并分析了pCR和OS，结果显示两种