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轻型卒中患者的溶栓治疗进展 1990-2017年我国卒中患病率和发病率呈持续上升趋势，2005-2015年我国住院医疗服务需求增加接近6倍（66.7/10万人年～372.8/10万人年）。轻型卒中占缺血性卒中比例高达50%，且增加致残和复发的风险。仅仅依靠抗血小板药物等二级预防治疗，即便是非致残性轻型卒中患者也仍有29%预后不良。因此在临床实践中，越来越多的医师希望通过溶栓治疗来改善患者预后。受限于较轻的症状及溶栓后出血风险，目前轻型卒中患者接受溶栓治疗的比例较低。既往研究对溶栓治疗在轻型卒中患者中的疗效及风险存在争议，部分研究认为轻型卒中患者接受溶栓治疗与否对其预后无显著影响，也有研究认为轻型卒中患者可从溶栓治疗中获益。本文对既往研究进行总结，旨在为临床医师进行溶栓决策提供参考。? 一 轻型卒中的定义及流行病学 目前，轻型卒中的定义及标准尚不统一。大部分研究采用了NIHSS评分≤5分或NIHSS评分≤3分这两种标准。但单纯使用NIHSS评分定义轻型卒中有一定局限性：①NIHSS评分不能反映颅内外血管状态及脑组织灌注状态；②NIHSS评分偏向于左大脑半球的梗死；③对后循环缺血症状的评估能力不足，评分不能反映卒中严重程度；④NIHSS评分可能过于集中于对某一亚项严重神经功能缺损的评估；⑤NIHSS评分无法评价患者认知、抑郁等神经功能缺损表现。这些局限性导致单纯使用NIHSS评分对患者预后做出的预测不够准确。一项来自中国卒中中心联盟（Chinese Stroke Center Alliance，CSCA）登记数据库的研究结果显示，NIHSS评分≤5分或≤3分定义的轻度缺血性卒中患者的临床特征和短期临床预后并无不同，两者在院内全因死亡、卒中复发和出血方面无显著差异。还有学者提出使用影像学的方法定义轻型卒中。研究显示，头颅MRI的DWI序列显示的病灶特点与TIA或轻型卒中后卒中复发的长期风险增长密切相关。美国国立卫生研究院卒中自然史（Natural History of Stroke，NHS）指出轻型卒中患者在一开始经MRI评估后进行溶栓治疗相对安全，且症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）发生率仅为0.8%[12]。不过，MRI检查可能造成更长的延误时间，如果使用影像学方法定义轻型卒中并指导溶栓治疗决策，可能会延误溶栓治疗时间。中国国家卒中登记数据库（China National Stroke Registry，CNSR）Ⅰ期（2007-2008年）和Ⅱ期（2012-2013年）比较研究显示：我国卒中患者NIHSS评分较前降低（NIHSS评分中位数5分 vs 4分），提示轻型卒中患者比例可能升高。在CSCA登记纳入的全国1576家医院43万住院卒中患者中，35万（81%）为缺血性卒中，其中高达50%为轻型卒中（NIHSS评分≤3分）。在美国，超过一半的缺血性卒中患者在首次出现症状时表现为轻型卒中（NIHSS评分≤3分）。可见轻型卒中造成的疾病负担沉重且有增加趋势。 二 轻型卒中的溶栓治疗现状 国际性TIA注册队列（TIA registry.org）研究纳入21个国家的4789例TIA或轻型卒中（mRS评分2分）患者，其结果显示轻型卒中患者3个月复发风险可高达11.0%。在CNSR中，轻型卒中患者早期神经功能恶化的发生率高达15.2%。因此，轻型卒中作为最常见、最不稳定的缺血性卒中亚型，成为卒中防控的重要关口。静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中患者发病4.5 h内的首选治疗方式，临床症状较轻或症状迅速改善是在治疗窗内卒中患者未进行溶栓治疗的主要原因之一。Romano等2015年的回顾性分析发现，发病4.5 h内到院的轻型卒中（NIHSS评分≤5分）患者中仅有13.5%接受了静脉溶栓治疗。Khatri等2012年的回顾性研究指出，未接受溶栓治疗的轻型卒中（NIHSS评分≤5分）患者有29%预后不良。近年来随着临床对轻型卒中高致残性的认识不断增加，轻型卒中患者接受阿替普酶溶栓治疗的比例也在不断升高。多项研究表明轻型卒中患者接受溶栓治疗利大于弊，但也有一些研究持反对意见。2005年美国国立神经病学与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）rt-PA卒中研究的回顾性分析证明：与安慰剂组相比，溶栓组均能从静脉溶栓中获益，获得良好结局的比例明显高于安慰剂组，而溶栓组36 h内sICH的发生率为0.5%～4.0%（安慰剂组为0）。2014年的一项荟萃分析显示，无论卒中程度如何，在发病4.5 h内给予阿替普酶治疗均可显著改善患者预后且早期治疗可获益更多，但会增加致命性颅内出血风险，但这项荟萃分