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【调研问卷模板】儿童行为发育评估量表（注意力、读写力、感知觉发展） 本测评，是由健知教育儿童注意力读写力训练中心提供，由美国范德比尔特注意力诊断报告家长测评表，香港初小学生读写困难筛选量表等核心内容组成，针对儿童阅读能力、书写能力、注意力发展、自我控制发展、感知觉发展和情绪发展6个方面?的能力进行专业评估。请您根据孩子在日常学习、生活中是否存在如下的表现选择相应的选项. 【非常符合】经常出现描述中的情况或与描述的情况相似【有时符合】偶尔、有时出现描述中的情况或与描述的情况相似【不符合】几乎没出现描述中的情况或与描述的情况相似（温馨提示）量表测评可作为初步了解孩童情况，对儿童发展测评项发展水平做出大致评价，对可能出现的发展落后提出预警或建议，请您根据实际情况自评填写即可。 1. 出生情况 ?顺产 ?剖腹产 ?早产 2. 学习成绩 ?优秀 ?良好 ?中等 ?较差 ?很差 3. 阅读速度明显慢于同年龄正常水平 ?经常 ?偶尔 ?从不 4. 书面理解能力比口头理解能力差（听比读好） ?经常 ?偶尔 ?从不 5. 很多词语在说话时懂得应用，但却写不出来，书面能力比口语表达差很多（说比写好） ?经常 ?偶尔 ?从不 6. 阅读理解能力较同龄的学生差很多，难以理解或找不到重点 ?经常 ?偶尔 ?从不 7. 单选题 ?经常 ?偶尔 ?从不 8. 朗读时因不懂读字而常常停顿（非生字） ?经常 ?偶尔 ?从不 9. 朗读时混淆读音相近的字词 ?经常 ?偶尔 ?从不 10. 朗读时喜欢摇头晃脑，或者需要手指或其它工具跟随辅助 ?经常 ?偶尔 ?从不 11. 朗读时有漏字或跳行的情况，或者会把词语前后颠倒 ?经常 ?偶尔 ?从不 12. 书写、抄写速度慢，需要比别人更长时间来完成抄写作业 ?经常 ?偶尔 ?从不 13. 书写时常犯错，例如漏写笔画，字体的结构不匀称，潦草，感觉吃力 ?经常 ?偶尔 ?从不 14. 默写常常不及格，写错字或是字序颠倒或写反字 ?经常 ?偶尔 ?从不 15. 抄写黑板时会漏字，或需要看一笔写一笔，或者只能看一个偏旁 ?经常 ?偶尔 ?从不 16. 同一个字在同一篇文章有多种不同的写法，有的错误，有的正确 ?经常 ?偶尔 ?从不 17. 写作文时句子只能勉强达意，语法上有错误 ?经常 ?偶尔 ?从不 18. 会漏字，比如 【这很玩】漏了【好】字；或者写多余的字，例如【这很非常好玩】多了【很】字 ?经常 ?偶尔 ?从不 19. 次序混乱，例如【今天上学不用】，把【上学】和【不用】顺序颠倒 ?经常 ?偶尔 ?从不 20. 常写出界，对不齐作业本的行或格等 ?经常 ?偶尔 ?从不 21. 经常不注意细节，在学校课业、日常生活及其他活动总经常犯粗心大意的错 ?经常 ?偶尔 ?从不 22. 注意力无法长时间集中于课业或游戏上（非电子游戏） ?经常 ?偶尔 ?从不 23. 别人和他/她说话，他/她经常没有注意听 ?经常 ?偶尔 ?从不 24. 常常无法完成他人的指令，且无法完成学校课业，其他事情或任务 ?经常 ?偶尔 ?从不 25. 对于组织活动或任务经常感到困难 ?经常 ?偶尔 ?从不 26. 经常逃避、厌恶或者不甘心地从事较花心思的任务 ?经常 ?偶尔 ?从不 27. 经常遗失所需之物（如玩具、书本、作业本、铅笔或工具） ?经常 ?偶尔 ?从不 28. 较容易被外界刺激转移注意力 ?经常 ?偶尔 ?从不 29. 经常在生活中丢三落四 ?经常 ?偶尔 ?从不 30. 手、脚常常不安地动来动去或坐不住 ?经常 ?偶尔 ?从不 31. 常常在课堂上或其他应该坐好的地方站起来 ?经常 ?偶尔 ?从不 32. 经常在不适当的场合跑来跑去或爬来爬去（这在青少年或成人身上可能是个体受限 ?经常 ?偶尔 ?从不 33. 常常很难静下来玩，或安静地从事活动 ?经常 ?偶尔 ?从不 34. 经常处于活动状态，不安静 ?经常 ?偶尔 ?从不 35. 常常话太多 ?经常 ?偶尔 ?从不 36. 常常在问题尚未说完前便抢先回答 ?经常 ?偶尔 ?从不 37. 从事的活动需要轮流时，常不耐烦等待 ?经常 ?偶尔 ?从不 38. 常常中断及干扰别人，例如介入他人的谈话或游戏 ?经常 ?偶尔 ?从不 39. 分辨上下左右有困难或穿反拖鞋 ?经常 ?偶尔 ?从不 40. 方向感较差，需要较长时间才懂得前往校内或小区的特别教室，如音乐室、电脑室，管理处等 ?经常 ?偶尔 ?从不 41. 倒转字母或词语，如【 b 】写成 【 d 】，【 3 】写成【 E 】 ?经常 ?偶尔 ?从不 42. 体育表现差，跳绳、接球、抛球有困难 ?经常 ?偶尔 ?从不 43. 音律感差，上音乐课时不能依一些简单的拍子打节拍 ?经常 ?偶尔 ?从不 44. 与同龄学生比较，系鞋带、扣纽扣有困