护理病历质量评分标准修.docxVIP

兰州大学第二医院 护理文书质量评分表 科室 检查日期 检查人 项 目 体 温 单 及 医 嘱 单 交 班 报 告 危 重 患 者 护 理 记 录 护 理 评 估 单 质 量 标 准 新入院、 转入病人当日T、 P、 R、 BP、 W， 填写正确、 规范 新病人、 发热病人每日测4 次T、 P、 R， 连续3 天正常 后改为每日1次 每周有血压、 体重， 且记录准确 出入量记录填写正确、 规范 医嘱单皮试有结果、 时间， 签名齐全， 内容真实、 重点突出， 运用医学术语， 字迹清楚无涂改 书写顺序正确, 各班次签名清晰 患者流动统计做到四一致（电脑、 一览表、 日报表、 交 班本） 楣栏及页码、 日期、 填写完整、 字迹清楚 病情变化记录及时、 准确、 连续 生命体征监测时间最长不能超过4 小时 护理记录的内容真实、 重点突出， 与病程记录、 医嘱单、 体温单相符 出入量记录， 分别有小计和24小时总计， 符合要求 护理措施具体可行， 有效果评价， 能体现专科特点 护理记录字迹清楚整齐， 护士签全名易于辨认,, 运用医学术语， 规范记录， 无涂改 住院首