2021年工伤保险待遇变更核定表（2021年参考新格式）.pdfVIP

表 工伤保险待遇变更核定表 单位名称 （章）： 社会保障号码 职工姓名 （身份证号码） 工伤认定书文号 工伤时间 是否职业病 伤残等级 伤残部位 《中华人民共和国社会保险法》第四十三条：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧 失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。 经审核，该名工伤职工属____情形,自____月起停止享受工伤保险待遇。 1.工伤认定结论撤销 2.工伤职工伤残等级变动，丧失工伤基金支付伤残津贴条件 3.工伤职工生活护理等级变动，丧失工伤基金支付生活护理费条件 社保经办机构意 4.工伤职工拒不接受劳动能力鉴定 见 5.工伤职工拒绝治疗 经办人： 审核人： 审核人： 审批人： （社保经办机构业务专用章） 年 月 日 本表一式三份，用人单位、工伤职工、社保经办机构各一份。