自动扶梯与自动人行道（改造、大修）监督检验资料自检表（2017版）.pdfVIP

自动扶梯与自动人行道 （改造、重大修理）监督检验资料自检表 （报检时提供） 使用单位名称 项目名称/编号 设备代码 施工类别 □改造 □重大修理 制造单位名称 产品编号 施工单位名称 施工联系人/ 电话 型 号 名义速度 m/s 输送能力 p/h 名义宽度 mm 倾斜角 ° 使用区段长度/提升高度 m 自检项目、内容与要求 见证材料 自检结果 （1）改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可 改造或修理许可证 证范围能覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数 告知书 （2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续 施工方案 齐全； 改造或重大修理的清单 主要部件产品质量证明文件 含有电子元件的安全电路型式试验证书 可编程电子安全相关系统型式试验证书 梯级型式试验证书 （3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、 踏板型式试验证书 型式试验证书 驱动主机型式试验证书 控制屏型式试验证书 梯级 （踏板）链型式试验证书 钢化玻璃的证明 （4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证 （5）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改 改造或重大修理委托书 造或大修委托书。 备注 我单位已按规定对上述资料进行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对 提供资料的真实性负责。 施工单位 自检结论 自检人员签名： （施工单位签章） 年 月 日