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患者申请书（共4篇） 第1篇：患者请假申请书xxxxxx医院 患者请假申请书 科医师： 我因次人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变更及人身保险等意外问题均由自己自己负责。 1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变更的危险性。 2.离院后我一定会注意保险，如有意外发生由我次人负责和医院无关。 3.请假离院期间的住院费用照常支付。 4.我保障如期返回。 5.如有病情变更我会和院方联系，并快速返回医院。 离院日期年月日时； 返回日期年月日时。 患者家属： 患者自己： 联系电话： 联系人： 家庭住址： 主管医师签字： 年月日1 第2篇：患者保险目标评估申请书南通市患者保险目标评估申请书 医院名称海门市第四人民医院 医院类别综合性医院 医院性质差额事业单位医院等级二级乙等法定谨代表人顾锐新联系人：姓名严锋 职务医务科干事 电政编码226141电子信箱yanlaodao@申请日期2011年02月28日 南通市卫生局 A．基本情况 A-1床位、建筑、人员和工作量 A-1-1编制总床位数140张现实开放总床位数100张A-1-2占地面积12780.9M2建筑总面积13653.69M2 门诊建筑面积7913.69M2住院建筑面积5740M2每床建筑面积57.4M2病房每床净使用面积6.8M2A-1-3人员编制数156人现有职工（含非在编）总数166人 卫技人员数145人占职工总数87.3％行政（管理）人员数10人占职工总数6％工勤人员数11人占职工总数6.6％床位和卫技人员比1：1.1：1.45正主任医师数1人分别和各级医师比1：：：正、副主任护师数1人分别和各级护理人员比1：：：项目技术人员数5人高、中、初级职称比1：1：1：A-1-4医院服务（地域）范围及人口数 日门诊人次（申请前一年内）：最多/日最少/日全年门诊总人次数35000日平均门诊人次95.89/日年出院人次3000出院者平均住院日5天现实开放床位使用率％床位周转次数/年A--2临床科室设置和就诊病人主要疾病构成 A-2-1临床科室设置内科有√无□床位数66张占总床位数％外科有√无□床位数33张占总床位数％妇产科有√无□床位数33张占总床位数％ 2儿科有□无√床位数张占总床位数％眼科有√无□床位数张占总床位数％耳鼻咽喉科有√无□床位数张占总床位数％口腔科有√无□床位数张占总床位数％中医科有√无□床位数张占总床位数％感染性疾病科有□无√床位数张占总床位数％急诊科有√无□观察床位数1张占总床位数％监护病房（室） ICU有□无√床位数张占总床位数％CCU有□无√麻醉科有√无□医技科室 检验科有√无□临检有√无□生化有√无□血清有√无□细菌有□无√免疫有√无□血库有□无√输血科有√无□病理科有√无□药剂科有√无□西药房有√无□中药房有√无□制剂室有√无□ 3手术室有√无□ 消毒供应室（中心）有√无□超声波检查室有√无□ 功能检查室（心电图、脑电图、肺功能）有√无□内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有√无□放射科（CT、X诊断、磁共振等）有√无□其他科室 营养室有□无√病案室有√无□预防保健科有□无√健康体检科（中心）有□无√其他（请填写具体名称） ＿＿＿＿着重专科（请填写级别和专业名称） 海门市着重专科骨科 A-2-2主要疾病构成急诊病人前十位疾病构成（顺位） 1（疾病名称）创伤占急诊总人数的25.39％2（疾病名称）头颈损伤 占急诊总人数的％ 3（疾病名称）脑梗塞占急诊总人数的％4（疾病名称）头晕5（疾病名称）呼吸道感染 46（疾病名称）脑出血7（疾病名称）心绞痛8（疾病名称）心律失常9（疾病名称）心肌梗死10（疾病名称）高血压病住院病人前十位疾病构成（顺位） 1（疾病名称）损伤及中毒占出院总人数的14.81％2（疾病名称）消化系病占出院总人数的14.36％3（疾病名称）呼吸系病占出院总人数的14.00％4（疾病名称）妊娠病、分娩病及产褥期并发症5（疾病名称）泌尿、生殖系病6（疾病名称）恶性肿瘤7（疾病名称）心脏病8（疾病名称）脑血管病9（疾病名称）传染病和寄生虫病10（疾病名称）神经系统和感觉器官疾病住院病人前五位死亡原因构成（顺位） 1（死亡原因）循环系统疾病占死亡总人数的31.51％2（死亡原因）恶性肿瘤占死亡总人数的22.13％3（死亡原因）呼吸系统疾病4（死亡原因）损伤及中毒5（死亡原因）消化系统疾病A-3院内教学任务 有√无□年接受进修人数4人其中：高级职称医师进修人数1人 5中级职称医师进修人数1人 初级职称医师进修人数2人 各级技师进修人数：高级人中级人初级人各级护士进修人数：高级人中级人初级人 其他进修人数人 年接受临床实习人数5人其中：本科生临床实习人数人 大专生临床实习人数4人中专生临床实习人数1人 A--4实