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健 康 状 况 调 查 表 一 般 情 况 姓 名： 性 别： 年 龄： 职 业： 身 高： 体 重： 休闲方式:1、 次/周 2、 次/周 3、 次/周 生活习惯:1、吸烟： 包/天 2、饮酒：（啤酒○高度酒○低度酒○） 两/天 3、饮食：规律○ 基本规律○ 不规律○ 特殊嗜好:辛辣○ 清淡○ 油腻○ 嗜甜○ 嗜咸○ 血 压:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 血 脂:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 血 糖:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 健 康 状 况 头 发:缺乏光泽○ 分叉○ 缺乏弹性○有头屑○ 脱发○ 断发○ 枯黄○ 眼 睛:干涩○ 发红○ 流泪○ 畏光○ 痒○ 痛○ 视物模糊○ 暗适应力差○ 口 鼻:鼻炎○