合理用药评价表.pdfVIP

门诊处方合理用药评价表 （表1） 填表人： 处方日期： 年 月 日 基 本 注 射 抗菌药种数 1/0 不 合 序 处方 处方 诊断 药品 药 物 剂 种 通用 金额 形式 理 用 号 编号 医师 品种 种数 数 名数 1 2 3 ( 元 ) 错误 药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 总 计 平 均 ％ 填表说明： ① 1/0 ：有填“ 1”，无填“ 0 ” ②需要总计的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、形式错误、不合理用药， ③需要计算百分数的项目：基本药物品种数、抗菌药 % = （各项总数/ 药品品种总数）× 100%保留小数后一位 ④需计算平均制的项目：平均每张处方用药品种数 = 药品种数总计 /20 ；平均每张处方金额＝金额总数 /20 。 ⑤金额：指一张处方总金额。 ⑥形式错误： A. 无年龄；无性别；无科室； B. 无临床诊断或书写错误； C. 无皮试；用法错误； D.涂改处方不 签名； E. 无医师签名； F. 非法处方 ⑥不合理用药： A. 剂量错误； B. 用法错误； C. 无指征用药； D. 配伍禁忌； E. 其他错误；另附具体分析，内容 包括：不合理名称、分析内容、参考文献。 ⑦请各位药师于每月 25 日以前完成并上交主任办公室，谢谢。