外科系统专业质量量化考核评分表（100分）.docVIP

外科系统专业质量量化考核评分表（100分） 考核指标 分值 考核方法及评分标准 扣分原因 得分 医疗质量 （100分） 1、科室有科质控小组，有工作制度与职责、 工作计划、质控目标和工作记录，各种记录本齐全，记录内容及格式符合要求。 5 每缺少一本记录本扣2分，质控小组职责分工不明确不得分,无工作制度、工作计划及年度质控目标不得分 2、科室质控小组每月开展医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）活动，自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见，能体现持续改进。 5 无自查不得分，记录内容不规范，记录的项目不齐全，每项扣2分，扣完为止，对存在问题无改进，未能体现持续改进扣2分/每项。 3、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南,并认真执行。 5 缺规章制度、岗位职责及诊疗规范不得分，规范不完整扣1分/项次，未严格按诊疗常规执行的扣2分/例次，指南未及时更新扣2分。 4、环节病历质量检查：依据《琼海市人民医院病历评估标准》，进行电子监控，环节电子监控要求占住院总人数的70% 10 抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分，病历监控每少10%，扣2分 5、终未病历检查：依据《琼海市人民医院病历评估标准》，要求甲级病历率≥90% 10 抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分 6、临床路径开展情况，临床路径工作完成及时性及完整性，临床路径表单管理，临床路径知情同意告知，临床路径质量指标完成情况，临床路径患者满意度调查情况，琼海农合患者临床路径管理完成情况。 10 ①无实施临床路径管理的病种扣2分；②抽查当月病历，未及时完成节点工作扣1分；③抽查当月病历，未及时将表单打印、签名、归档，每份扣1分；④抽查当月病历，临床路径出入院标准及路径变异未体现在病程记录/医患沟通中，扣1分；⑤单个病种入组率不达标扣0.2分，满分1分；⑥单个病种变异率、退出率、完成率不达标扣0.2分，满分1分；⑦当月路径患者占本科室总出院人数比例＜50%，扣0.5分；⑧抽查当月路径患者资料，未按时完成每月临床路径患者满意度调查，扣0.5分；⑨无严重合并症、并发症、无转科，入院时符合路径入组标准的琼海农合患者未按要求进入临床路径，每例扣0.1分，满分1分；⑩琼海农合进入临床路径低住院天数（3-4天）患者，未完成临床路径每例扣0.1分，满分1分； 7、平均住院日控制在规定范围内。 2 不达标不得分 8、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价并定期上报。 5 住院时间≥30天的患者上报率100%，每漏报1例扣1分，病历内无相关的评价分析记录，每份扣2分，记录内容有缺陷的，每份扣1分，扣完为止 9、严格执行患着病情评估制度。 5 抽查10份出院病历，首次病程记录无患者病情评估的每份扣0.5分，扣完为止 10、严格执行医院制定的医嘱制度。 5 抽查10份病历，每份不符合要求扣0.5分 11、手术安全核查、手术风险评估执行率100%。 2 不达标不得分 12、离体组织送检率100%。 4 达不到要求不得分 13、病床使用率≥90% 5 不达标不得分 14、2-31天内非计划再住院率≤3.2%。 2 不达标不得分 15、患者住院死亡率＜1%，手术患者住院死亡率＜0.37%，手术患者“围手术期”住院死亡率＜0.1%。 5 每项不达标扣3分 16、出院病历2个工作日归档率≥95%。 5 按100%计算，每降低一个百分点扣0.5分，低于90%不得分 17、出院病历7个工作日归档率100% 5 未达到100%不得分 18、病案首页数据质量评分平均分≥90 5 抽查10份以上病案首页，按满分100分计算，每低一分扣0.5分 19、按规定及时上报或提供病区工作日志及相关统计数据，数据真实准确。 5 发生一次未能及时上报相关数据或上报数据不准确扣1分 科室： 检查日期： 检查人： 总分：