医保管理考核标准.docVIP

医保管理考核（100分） 考评项目 内容与要求 分值 评分细则 医疗服务 管理42分 各科室必须配备一名兼职的医保联络员负责管理医保、新农合工作,保证医保的各项管理制度得到落实 4 兼职医保联络员每月初要对上月医保工作情况自查并有记录，不落实扣2分 严格掌握入院指征。不得降低住院标准，放宽出院标准，门诊小病转住院等行为 4 对违反本条，每例扣2分 医保患者对医疗服务投诉情况 6 患者投诉经查实属医保违规者，违规一例扣3分 执行一日一清单制度，服务明细清单与医嘱相符，病程记录规范 4 违反一项扣2分 参保、参合患者就诊时应严格审核身份和证件，拒绝冒名顶替、挂床住院 6 违反本条，每例扣3分 主动询问住院患者参保险种，督促患者及时办理医保、新农合登记手续 4 1、认真核实患者身份，对患者参保（合）类型登记准确。 违反本条，每例扣2分  2、工作失误导致患者不能及时享受医保待遇，每例扣2分 医保病种目录、诊疗项目及医疗服务设施范围执行情况 6 违反本条，每例扣2分 严格审核本科不属于医保范畴及本科诊疗范围外的疾病，不得将车祸等不属于医保范畴的疾病纳入医保患者住院程序 8 发现一例扣4分 用药管理 24分 按规定合理用药，基本用药 8 1、不按病情、超量、超范围用药等违规行为，每例扣2分 2、出院带药只能带与疾病治疗有关的口服药；品种数量不得超过4种；急性病不能超3天量，慢性病不能超7天量；每例扣2分 3、不按病情首选同等或疗效相近的低价药品，每例扣2分 使用自费药品、贵重药品，必须征得参保病人或家属同意并签署知情同意书； 8 违反本条超过标准，每例扣2分 用药目录执行准确，严格执行限制性报销药品范围 8 限制报销药品是指在《海南省基本医疗保险药品目录》中规定，参保人使用目录中注明有适应症或有临床指征要求的药品，只有病情符合规定适应症或有相关临床指征时，费用才能进入报销。违反本条，每例扣2分 诊疗项目 管理16分 内置材料等有严格的使用指征 4 违反本条，每例扣2分 新增项目、高值材料要报经管科物价员备案登记 6 违反本条，每例扣2分 自费诊疗项目须事先征得患者签字同意并签署知情同意书 6 违反本条，每例扣2分 考核指标 管理18分 次均费用应控制在医保考核指标内 9 未达到考核指标，不得分 定额费用应控制在医保考核指标内 9 未达到考核指标，不得分