三级甲等医院评审方案.doc

“三级甲等医院”评审实施方案 为保证我院 “三甲”评审工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。 实施目的 通过医院评审，让我们从经验管理走向科学管理，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实，坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求规范和指导各项工作，积极创建“三甲”医院，确保申报评审“三甲”成功。 三、组织结构 （1）成立医院“三甲”评审领导小组 组 长：XX 副组长：XX 组 员：XXX 职 责：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。 （2）成立“三甲”评审办公室 主 任：XX XX附院评审办主任：XX 副主任：XX 成 员（临床医技人员全脱产，行政科室职员兼职）：XXX 职 责：1、分解并组织学习《评审标准》；2、制定三甲工作路线图，编写评审实施指南、方案；3、每周汇总各相关工作返回的各科室检查数据，整理分析，并作出简报；4、整理应知应会的材料；5、营造创建气氛；6、督促、检查、指导；7、起草申报书；8、准备检查资料；9、安排检查接待； （3）成立评审专家督导小组（内审员、联络员） 医疗组 组 长：XX 副组长：XX 成员如下： = 1 \* GB3 ①内儿科系统内审员：XX（小组长）、XX、XX 联络员：XX = 2 \* GB3 ②外科、妇产科、麻醉系统内审员：XX/XX 联络员：XX = 3 \* GB3 ③门急诊、医技、药事系统内审员：X（小组长）、XX、XX、XX 联络员：XX 护理院感组 组 长：XX 成 员（兼内审员）： 护 理：XX（小组长）、XX（小组长）、XX（小组长）、XX、XX； 院 感：XX（小组长）、XX； 感染性疾病：XX、XX； 疾病控制：XX、XX、XX 专职三甲工作人员：XX 行政职能组 组 长：XX 成 员：各行政职能部门管理人员（XX、XX、XX、XX、XX、符少XX） 内审员：XX、XX、XX、XX 专职三甲工作人员：XX 内审员职责： 1、学习并熟练掌握《三甲医院评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、组内做好分工，按照PDCA等“三甲评审”标准，每周对责任科室进行细致检查评审，每月15日前必须完成责任科室和项目的一轮全面督查。3、对责任科室“三甲评审”材料的准备情况做出评估，特别是C级、B级、A级或D级E级材料的完成率等数据做出统计分析，督促并指导责任科室进行持续性整改，使其逐步达到“三甲评审”要求。4、每周一次将本周检查评审数据情况向“三甲评审办公室”汇总，并接受“三甲评审办公室”的下一步工作安排。5、内审员要确保数据真实可靠，如责任科室资料完成情况欠佳，“三甲评审办公室”可协助内审员督促相关科室认真完成工作。但如出现弄虚作假的情况，内审员要承担相关责任。 联络员职责：联系和协助内审员工作，准备检查表格，收集汇总检查数据，三甲办安排的其他工作。 院感护理组、行政职能组成员工作职责：1、学习《评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、按照PDCA等三甲标准，安排并组织整理各相关职能科室的“三甲评审”材料；3、对相关科室“三甲评审”材料的准备情况做出自查评估，特别是C级、B级、A级材料或D级E级的完成率等数据做出统计分析。4、按照“三甲评审”的要求指导规范日常工作，并在在工作中贯彻、落实、记录、体现。5、及时总结工作，做好整改意见，督促科室进行整改，并对整改效果进行评价。 （4）成立各科室“三甲”评审工作小组 组 长：科主任 副组长：护士长 成 员：科室成员 秘 书（联系人）：1名 职 责：1、组织本科室人员学习和掌握有关指标；2、按照PDCA等三甲标准整理“三甲评审”资料，落实本部门指标。3、按照PDCA等三甲标准规范日常诊疗及科室管理工作，并在在工作中贯彻、落实、记录、体现，包括科室管理、质控、院感等各小组工作、落实各项制度、诊疗常规等。4、开展科室自查工作，对所在科室“三甲评审”材料的准备情况做出自查评估，特别是C级、B级、A级材料或D级E级的完成率等数据做出统计分析，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；5、对自查缺陷、医院内审人员提出的整改意见进行限时整改，及时反馈整改意见； 四、实施办法 （1）动员部署 1．20XX年XX月中旬，医院召开院长办公会，部署申报“三甲”工作，讨论、确定相关人员名单，成立“三甲评审办公室”，提出坚持科