三级甲等医院评审现场篇：行政科室及院领导访谈问题.docx

三级甲等医院评审现场篇：行政科室及院领导访谈问题 汇总 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？? 答：1.召开了医疗质量与患者安全管理方面的专题会议。2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？答：参考财务科提供财务报表与专题汇报。11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。（3）预算细化分解情况和执行符合率。（4）预算执行进度分析、监督考核资料。参考：医院制定预算管理工作制度。财务科以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看： 答：1.基本符合；2、3、4.见财务科纸质材料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料？ 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。参考：严格执行物价局的文件规定（具体由财务科主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务科抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 参考：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送院务会决策，再提交相关报告到XXXXX或省XXXXX公司审批。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 参考：有。达到。专职技术人员及培训经费配置情况不能提供，因为均在院内培训。16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。 参考：包括HIS、LIS、PACS、RIS、CIS、OA办公系统等信息化系统，由网络信息中心申请，医院设备管理委员会和院务会讨论，网络信息中心参与招标采购而建立。 17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置？参考：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自然灾害，医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。 18.院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。 19.医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？参考：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长和党委书记，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。 20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？22.作为医院领导您是如何根据病