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调房转区知情承诺书
住户姓名
有效证件号码
告知部门
经办人
告知时间
主题
建议住户于告知之日起 天内从生活自理 区调整到 ,便于照护,降低风险发生。
本机构养护服务标准
生活自理 区:主要是收住日常生活自理住户。
,是专业服务失能(含半失能)/失智住户区域。
住户/送养人的意见
不愿意住户搬移到 居住。
本机构的风险告知
通过对住户的观察和评估:
住户 ,目前情况为
随时可能发生意外风险,已经不适合在生活自理 区居住。
本人已阅读并理解以上风险告知,拒绝住户转院治疗,自愿承担由此造成
的全部风险和不良后果。
住户/送养人/
住户/送养人签名 日期
保证人承诺
如果住户/送养人无法签署本知情承诺书,由保证人在此签名,且视为住
户/送养人的意见。
保证人签名 日期
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