（医学课件）上手术室不良事件.pptVIP

护理不良事件案例分析 一、不良事件上报案例： 4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。 * 美国三大严重医疗事故 （1994----1995） * 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。 * 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会 * * 护理不良事件分析 * 全球关注病人安全 1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出： 美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人左右，每年国家花费170~290亿美元。 IOM研究报告