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表 1 SF-12 评分
患者姓名: 住院号:
评定内容 选项 得分
1、总体而言,你认为你的健康状况如何? 极好 0 分□ 非常好 0 分□ 好 0 分□ 相
当不错 0 分□ 差-2 分□
2、下列项目可能是你在某一天的活动。 现在, 限制很多 4 分□ 限制一点点 2 分□
这些活动对你的健康状况有影响吗?如果 一点也没有限制 0 分□
有,是多大程度?首先,适度活动诸如搬桌
子,搞卫生,打保龄球或高尔夫球。这些对
你的健康状况有限制吗?
3、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制 限制很多 3 分□ 限制一点点 1 分□ 一
吗? 点也没有限制 0 分□
4、在过去四周,由于身体原因,至少对你想 不能 0 分 □ 能 1 分□
做的工作能实现吗?
5、在过去四周,由于身体原因,对你的工作 不 0 分 □ 是 2 分□
或日常活动有限制吗?
6、在过去四周,由于一些情感问题如感觉郁 不能 0 分□ 能-7 分□
闷或焦虑,对你想做的工作能实现吗?
7、在过去四周,由于一些情感问题如感觉郁 不 0 分□ 是-6 分□
闷或焦虑,你是不是不能像往常一样工作或
做其他活动?
8、在过去四周,疼痛在多大程度上妨碍你的 一点也不 0 分□ 轻微 1 分□ 中度 1 分 □
正常工作(包括家外和家务劳动)? 有一点 2 □ 严重影响 1 分□
9、这些问题是关于在过去四周对你身边的一 整个时间 0 分□ 大部分时间 -2 分□
些事情的感觉。对每一个问题,请给出一个 好长时间 -4 分□
接近你感觉的回答。在过去四周,你感觉有 有些时间 -6 分□ 一点时间 -8 分□
多长时间是平静的? 一点时间也没有 -10 分□
10、 在过去四周,你精力充沛有多长时间? 整个时间 0 分□ 大部分时间 -1 分□
好长时间 -2 分□有些时间 -3 分 □ 一点时间
-5 分□ 一点时间也没有 -6 分□
11、在过去四周, 你有多长时间感觉不舒服? 整个时间 -16 分□ 大部分时间 -11 分□ 好
长时间 -8 分□ 有些时间 -5 分□ 一点时间 -2
分□ 一点时间也没有 0 分□
12、在过去四周,你的健康状况或情感问题 整个时间 -6 分□ 大部分时间 -8 分□ 有
有多长时间干涉你的社交活动(像访友,亲 些时间 -6 分 □一点时间 -3 分□ 一点时间
戚等)? 也没有 0 分□
在选项 □打√
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评分日期 : 年 月 日 评分医师签字:
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