（参考课件）腰椎楔形变.ppt

2016 腰椎楔形变护理查房  谈珊珊 * 病史汇报 姓名：吴国华 床号：重1床 年龄：69岁 性别：女 住院号：201811973 等级护理：二级 饮食：低盐低脂饮食 诊断：腰椎楔形变 入院时间：2018-02-07 15:12 * 病史汇报 患者因“腰部疼痛两月余，加重一周”于2018年02月07日就诊我院，入院时神志清、平车推入病房，测T：36.6℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：146/89mmhg。患者高血压病史2年，无药物食物过敏史，无冠心病和糖尿病等遗传史。患者DVT评分9分，自理能力评分30分，疼痛评分3分，压疮评分15分，跌到危险因素评分0分。医嘱予二级护理，低盐低脂饮食。予止痛、补钙、调节骨代谢等药物治疗。患者于2018年2月12日 15:04出院。 实验室检查：腰椎MRI示：L1、L5椎体压缩性骨折，腰椎退变。 * 护理问题 疼痛：与腰椎病变有关 自理能力下降：与腰椎病变致疼痛及行走困难有关 焦虑：与担心自身疾病及环境改变有关 知识缺乏：缺乏有关疾病及疾病愈后的相关知识 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床皮肤受压有关 潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓等 * 1.护理诊断及目标 2018-02-07 15：12 诊断：疼痛：与腰椎病变有关 目标：患者诉疼痛消失或减轻。 * 护理措施及效果评价 措施：1.观察、记录疼痛的时间、性质、程度、部位、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.必要时遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。 3.调整好舒适的体位，指导患者卧床休息，指导患者腰背部制动，必要时可带腰围固定。 4.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激。做各种操作规程时动作要轻柔，以免加重患者疼痛。 5.同情、关心患者，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。 评价：02-07 15：42 患者疼痛评分1分。 02-12 15：04 患者疼痛评分0分。 * 2.护理诊断及目标 2018-02-07 15:12 诊断：自理能力下降：与腰椎病变致疼痛及行走困难有关 目标：患者卧床期间生活所需得到满足。 * 护理措施及效果评价 措施：1.每天评估病人的自理能力。 2.备呼叫器、常用物品放在病人容易拿到的地方。 3.协助患者洗漱、更衣、床上大小便，协助患者进餐、进水，及满足日常生活所需。 4.在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动，以增加患者的自我价值感。 5.促进患者舒适。 评价： 02-12 15：04患者生活所需得到满足。 * 3.护理诊断及目标 2018-02-07 15:12 诊断 ：焦虑：与担心自身疾病及环境改变有关 目标：患者焦虑感有所减轻，对治疗有信心， * 护理措施及效果评价 措施：1.与患者及家属亲切交谈，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 2.每日主动询问患者病情，了解患者医保种类，讲解医保报销政策，理解同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说。 3.经常巡视病房，关心安慰患者，对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系。 4. 向患者介绍疾病的一般情况，向患者交代此病种病程较长，安慰患者耐心接受治疗。 5. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。 6. 向患者说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。 7. 帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。 评价：02-07 16：00患者焦虑程度减轻。 02-08 10：00患者能坦然面对疾病，并适应病房环境，积极治疗。 * 4.护理诊断及目标 2018-02-07 15：12 诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病及疾病愈后的相关知识 目标：患者能够掌握疾病相关知识，了解自身疾病。 * 护理措施及效果评价 措施：1.向患者讲解有关疾病知识及保守治疗的相关注意事项。