（参考课件）脑梗死.ppt

2、椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 (1)、大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和Wills环的代偿功能在很大程度上决定了脑梗死的范围和严重程度。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可伴有失读。 * （2）椎动脉血栓形成：若两侧椎动脉的粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显的症状。约10%的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围，等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。 延髓背外侧综合征（wallenberg syndrone）：在小脑后下动脉，或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生。临床表现为眩晕，恶心，呕吐和眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑，吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经，疑核） 受累；病灶侧小脑性共济失调；交叉性感觉障碍:即病灶同侧面部痛，温觉减退或消失（三叉神经脊束核受损），病灶对侧偏身痛，温觉减退或消失。 * （3）基底动脉血栓形成：基底动脉主干闭塞，表现为眩晕，恶心，呕吐及眼球震颤、复视、构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，中枢性高热，应激性溃疡，常导致死亡。 基底动脉分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死，表现为各种临床综合征，下面介绍几种常见的类型。 1）脑桥前下部综合征：Millard-Guber是基底动脉的短旋支闭塞，表现为同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫;Foville综合症是基底动脉的旁正中支闭塞，表现为两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫。 * 2）闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。 3）基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出两对动脉。大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑，丘脑，小脑上部，颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。 * 辅助检查： 1.头CT：对于急性卒中患者，头颅CT平扫是椎常用的检查，对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变，24小时后，梗死区出现低密度病灶。在脑梗死的超早期阶段（发病6小时内），CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚，脑沟消失等。这些改变的出现提示梗死灶较大，预后较差，选择溶栓治疗应慎重。发病后2周左右，脑梗死病灶处因水肿减轻和吞噬细胞侵润可于周围正常脑组织等密度，CT难以分辨，称模糊效应。 * 2.MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。与CT相比，MRI可以发现脑干，小脑梗死及小灶梗死。 3.血管造影 数字减影血管造影，CT血管造影（CTA）和磁共振动脉成像（MRA）可以显示脑部大动脉的狭窄，闭塞和其他血管病变，如血管炎，纤维肌性发育不良，颈动脉或椎动脉壁分离等。 * 治疗： 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因，发病机制，临床类型，发病时间等确定治疗法案，实施以分型，分期为核心的个体化和整体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环，脑保护，抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。 1.一般治疗。 （1）保持呼吸道通畅及吸氧。 （2）调控血压：1.高血压：缺血性脑卒中24小时内血压升高的患者应谨慎处理，血压持续升高收缩压》200mmhg或舒张压》110mmhg，或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予缓慢降压治疗。如病情平稳，可在卒中24小时后开始恢复使用降压药物。 * （3）控制血糖：当患者血糖增高超过11.1mmol/l时应给以胰岛素治疗。当患者血糖低于2.8mmol/l时给予10%---20%葡萄糖口服或注射治疗。 （4）降颅压治疗：严重脑水肿和颅内压增高时急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因。常用药物为甘露醇，呋塞米，甘油果糖。 （5）吞咽困难：吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺损和营养不良，及重建吞咽功能。吞咽困难不能短期恢复者早期可通过鼻饲管进食。 * （6）发热，感染：脑卒中后可因下丘脑体位调节受损。并发感染或吸收热，脱水。中枢性高热的患者，应以物理降温为主（冰帽，冰毯或酒精擦浴）。脑卒中患者急性期容易发生呼吸道，泌尿系感染。 （7）上消化