（参考课件）脑血管痉挛(讲课).ppt

TCD临床普遍应用的检查方法 TCD对CVS（脑血管痉挛）诊断及预后判断均具有重要价值 原理：通过血流速度的变化，估计管腔狭窄的程度 * TCD的优缺点 优点：操作简便，无创。 缺点：特异性高，敏感性低 * 脑血管造影 CVS（脑血管痉挛）典型表现是一种异常的狭窄，可以是局限的，节段的或弥漫性的 优点:是诊断严重弥漫性CVS（脑血管痉挛）的金标准 缺点：有创，昂贵，操作相对复杂。 * 微血管痉挛检测 正交极化光谱成像 可以定性和定量分析大脑皮层微循环 一种研究中大脑微循环的合适方法 在SAH早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和TCD无法检测出来 微动脉多节段串珠样改变 * 在SAH早期（TCD和脑血管造影未检测血管痉挛时）就有55.4％的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多75.1%，由此引起临床症状，并最终影响术后临床转归 * 血管造影显示痉挛而无症状的三种考虑 可从三方面考虑 可能存在侧枝循环 CVS（脑血管痉挛）的严重程度，痉挛范围 存在其他因素，如高血压 * 症状性CVS（脑血管痉挛）风险指数 * 症状性CVS（脑血管痉挛）风险指数确认高危人群 * 小结 CVS（脑血管痉挛）并不仅限于大动脉，脑实质微循环在SAH早期即可发生痉挛 对于微血管痉挛常规辅助检查常常无能为力，已测出痉挛时再处理为时已晚 不仅对于CVS（脑血管痉挛）确诊患者要进行治疗，对于尚未测出痉挛的患者，亦应高度警惕微血管痉挛的存在 对于风险评估后的高危人群，无论是否能测出CVS（脑血管痉挛）,均应常规早期开始预防性用药 * CVS（脑血管痉挛）防治原则 兼顾近期效果和远期获益 不仅要改善已确诊患者的近期疗效,还要兼顾早期痉挛患者的远期预后,即预防迟发性神经功能损害 对于所有可能发生CVS（脑血管痉挛）的患者,均应早期开始预防性治疗 治疗越早,预后越好 * CVS（脑血管痉挛）防治策略 改善血流动力学参数 恢复脑血管自我调节机制 维持有效血容量 保持有效脑灌注 控制脑水肿 * 常用的CVS（脑血管痉挛）防治方法 3H疗法 钙通道阻滞剂 血管成形术 * 3H疗法 3H疗法 升血压 扩血容量 血液稀释 升压药可用多巴胺 扩血容量用乳酸林格液或生理盐水 也可适当加用人体白蛋白或血浆 评价 行之有效的治疗方法 但须用于动脉瘤已夹闭及颅内压不太高的病人 * 钙通道阻滞剂 通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS（脑血管痉挛）频度 临床常用的防治CVS（脑血管痉挛）的方法,疗效确切 常用的钙通道阻滞剂: 尼膜地平易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管影响小,增加脑血流量的同时,不增加脑代谢,无盗血现象。 * 尼莫地平使用遵循的原则 早期 全程 足量 安全 * 尼莫地平使用遵循的原则 全程 脑血管痉挛在SAH后可持续2~3周,因此尼莫地平维持治疗至少需14~21天。 * 尼莫地平使用遵循的原则 安全 2007年Cochrane中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生率。 国际大规模临床试验证明,尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。 * 总结 脑血管痉挛是神经科致死致残的重要原因 重视脑血管痉挛防治是神经外科降低死亡率提高疗效的关键 钙超载是脑血管痉挛的关键环节,是防治的关键所在. 防治CVS（脑血管痉挛）应兼顾近期疗效和远期获益 对于所有可能发生CVS（脑血管痉挛）的患者,均应早期开始预防性治疗 治疗越早,预后越好 * * 脑血管痉挛 * 分类 依据 分类 根据病程 早发性痉挛 迟发性痉挛（症状性痉挛） 根据部位 大血管痉挛 微血管痉挛 根据痉挛范围 弥漫性痉挛 阶段性痉挛 局限性痉挛 * 病因 病因 分类 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 创伤性蛛网膜下腔出血 医源性因素 颅内肿瘤手术 （大血管旁，颅底肿瘤手术） 脑血管病介入治疗 对手术期间的脑血管痉挛有待加强认识 * SAH是引CVS（脑血管痉挛）的主要原因 SAH患者的CVS（脑血管痉挛）发生率高达 31.6～66％ * 脑肿瘤手术中发生脑血管痉挛的因素 手术对动脉血管壁的直接刺激和损伤 肿瘤切除后化学物质的释放 基底池内积血破坏的产物引起 手术损伤丘脑下部引起的CVS（脑血管痉挛） 同手术中血管受到牵拉，挤压，摩擦及长时间暴露有关 * 颅内