病例书写心内科PPT课件.pptVIP

如何写好病历 心内科 * 病历书写要求 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、 阳性体征 完整性：各资料按序收集 * 大病历的书写 * 主诉 精准 术语 避免应用诊断用语 特殊情况下，“白血病复发两周，规律化疗入院” 无症状，可用： 体检发现右上肺肿块三天 体检发现血压增高一年 * 现病史 1、主要症状特点 2、发展变化情况 3、伴随症状 4、诊疗经过和结果 5、鉴别诊断的阳性或阴性资料 6、一般情况（睡眠、饮食、大小便） * 举例： 患者 *** 性别 男 年龄 80岁 因“间断胸闷气短、咳嗽咳痰50年，加重2天”入院。 现病史：患者50年前受凉后出现胸闷气短、咳嗽咳痰，自行口服药物治疗后好转，此后上述症状间断出现，多出现于春、秋等季节交替时受凉后，给予对症治疗后可好转，5年前患者发病后症状明显较前加重，需住院治疗方能缓解，诊断为“慢性支气管炎”，末次住院时间为2012年10月22日，院外未遵医嘱用药。2天前再次出现胸闷、气短，多位于剑突下，略有疼痛感，伴有恶心感，