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医院病历复印委托书【可编辑版】 医院病历复印委托书 医院病历复印委托书 医院病历复印委托书xx医院:本人***(身份证号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***(姓名***身份证号码******)全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人:签名及盖章****年**月**日医院病历复印委托书 榕江县中医院:现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名:委托人身份证号:代理人身份证号: 201X年X月X日病历复印申请书榕江县中医院:患者 ，于 201X年X月X日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“?”):? 1、门? 6、 医学影像检查资料 ? 7、特殊检查同意书? 8、手术同意书 ? 9、手术及麻醉记录 ? 10、病理报告 ?1 1、护理记录 ?1 2、出院记录申 请 人 签 名:申请人身份证号: 201X年X月X日科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)医务科:所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名: 201X年X月X日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名:盖 章 201X年X月X日医院病历复印委托书 ___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“?”): 1、门诊(急诊)病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、 手术记录 6、 医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。委托人 ____________201X 201X年X月X日