ACCF AHA最新UA NSTEMI诊治指南的要点更新.pptVIP

ACCF/AHA最新UA/NSTEMI诊治指南的要点更新 背 景 自2007版《不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）诊治指南》发布以来，陆续有多项新的大型研究结果发表 ACCF与AHA召集专家对近年来的最新临床研究证据进行回顾和评估，对UA/NSTEMI诊治指南进行更新修订 入院早期抗血小板或抗凝治疗建议 I类推荐 疑似或确诊的UA/NSTEMI患者入院后应尽快服用阿司匹林，耐受者应长期服用（证据水平A） 中高危UA/NSTEMI患者首次接受有创治疗时，应给予双重抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，选择加用氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，或普拉格雷（新增）（证据水平B） 入院早期抗血小板或抗凝治疗建议 计划行PCI的患者冠脉造影前，如果出血风险低且行CABG的可能性很小，立即给予普拉格雷60 mg（证据水平C） 行介入治疗且出血风险不高的高危患者（如肌钙蛋白升高、伴糖尿病或ST段显著压低），应联用阿司匹林、噻吩并吡啶和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平B） 如果PCI仅为早期介入治疗的一部分，则先给予150 mg氯吡格雷联用6天，之后予以一个600 mg的负荷量，然后用75 mg/d维持（证据水平B） II类推荐 其他抗血小板和抗凝治疗建议 I类推荐 行CABG的UA/NSTEMI患者，服用氯吡格雷者至少停药5天；服用普拉格雷者至少停药7天，待抗血小板效应消失后再手术（证据水平B） 选择PCI的患者，诊断性冠脉造影前予以负荷剂量的氯吡格雷和普拉格雷（证据水平A） IIb类推荐 接受噻吩并吡啶类治疗的UA/NSTEMI患者，应考虑进行血小板功能测定及CYP2C19基因型检测（证据水平B） 长期抗血小板药物治疗的建议 应无限期地使用阿司匹林75~162 mg/d 应服用阿司匹林162~325 mg/d至少1个月，之后阿司匹林75~162 mg/d无限期服用 应服用阿司匹林162~325 mg/d至少3个月，之后阿司匹林75~162 mg/d无限期服用 仅进行药物治疗 行裸支架置入 行药物洗脱支架置入 I类推荐，证据水平A 合并糖尿病患者的治疗建议 急性期治疗及是否进行负荷试验、血管造影和血运重建与未合并糖尿病的患者无异（证据水平A） -- 若存在多支病变，使用乳内动脉进行CABG的获益要大于PCI； -- 住院期间，应在避免低血糖的基础上，使用胰岛素将血糖维持在180 mg/dl的水平（证据水平B） I类推荐 IIa类推荐 合并慢性肾脏疾病患者的治疗建议 I类推荐 进行心脏导管造影检查前，给患者补充足够的液体，计算造影剂容积与肌酐的比率，估计可使用的造影剂最大容积，避免增加造影剂相关肾病的风险（证据水平B） 急性冠脉综合征的医疗质量和预后建议 临床医生和医院应该为UA/NSTEMI患者提供相关治疗，鼓励其参加标准化医疗质量数据注册研究（证据水平B） IIa类推荐 * 自2007版《不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）诊治指南》发布以来，陆续有多项新的大型研究结果发表。鉴于此，美国心脏病学学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）与美国心脏协会（American Heart Association，AHA）召集业内专家组成指南修订工作组，对近年来的最新临床研究证据进行回顾和评估，对UA/NSTEMI的诊治指南进行更新修订。本文主要介绍此次指南更新的内容，涉及UA/NSTEMI患者入院早期的抗血小板/抗凝治疗及介入治疗、入院后期及出院后的长期药物治疗及二级预防、合并糖尿病或慢性肾脏疾病的特殊人群治疗、急性冠脉综合征的医疗质量和预后等。 * 新指南明确指出疑似或确诊的UA/NSTEMI患者入院后应尽快服用阿司匹林，能够耐受的患者应长期服用（证据水平A）。因过敏或严重胃肠道反应而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI患者，可予以氯吡格雷，但考虑到没有针对这一亚组患者的临床试验，故新指南将该建议的证据水平下调至B级；同时删除“有胃肠道出血史的UA/NSTEMI患者联用阿司匹林和氯吡格雷或者单独使用时，应服用药物（如质子泵抑制剂）降低胃肠道出血的复发风险”的建议。对于中高危UA/NSTEMI患者首次接受有创治疗时，应给予双重抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，可以选择加用氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，除此之外，本次指南添加了普拉格雷（证据水平B）。 此外，新指南首次对噻吩并吡啶类药物的负荷用量、持续时间及维持剂量给出了明确推荐。对于计划行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的UA/NSTEMI患者，指南建议应在PCI之前或PCI时尽早使用氯吡格雷300~600 mg（证据水平A）；一旦冠脉造影