医保政策培训.pptxVIP

医保政策培训会计学第2页/共70页 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。Company Logo第3页/共70页 目前我院能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。 Company Logo第4页/共70页 我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。Company Logo第5页/共70页二、基本医疗保险政策Company Logo第6页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。Company Logo第7页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策三大目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录Company Logo第8页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。2、自费药品及自费项目均由个人自付。Company Logo第9页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品。有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。——在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。 医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。Company Logo第10页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策——“起付线”1、我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。Company Logo第11页/共70页武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗个人自付 大额医疗个人自付 医院等级 人员类别 起付线 甲类项目自付比例 其他范围内项目自付比例 备 注费用段 甲类项目自付比例 其他范围内项目自付比例 备 注 三级在职 800元14% 乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。 1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。 20万以上。（最高赔付30万元） 2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。 1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。 退休 11.2% 二级在职 600元11% 退休 8.8% 一级在职 400元8% 退休 6.4% 定点社区卫生服务中心 在职 200元8%退休 6.4% 医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元） 4% Company Logo第12页/共70页门诊重症治疗的病种及政策Company Logo第13页/共70页慢性重症肝炎肝硬变高血压III期伴并发症糖尿病伴并发症 肾移植术后排异治疗指定的10种慢性病病 种精神病慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗系统性红斑狼　疮慢性再生障碍贫血恶性肿瘤（白血病）帕金森氏病Company Logo武汉市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种第14页/共70页门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇 1、可在门诊治疗的部分重症疾病 病 种 参保状态 自付比例 年度支付限额备 注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗 在职 13% 30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算） 医保范围内项目均按此比例支付 退休 10% 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 在职 20% 30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%肾移植术后抗排斥 在职 13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休 10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗 在职 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并发症治疗 在职 20% 500