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压疮不良事件分析讨论 2015 年 2 月，在我科共发生压疮 2 例，一、胡文学，患者女性， 33 岁， 骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现 1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性， 58 岁，骨盆骨折，由 ICU 转入，右侧臀部出现 1×12 厘米皮肤破损。通过大家一 起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生 的原因： 人员 设备 材料 ① 患者：患者因孕后 ④医生：考虑骨 ①气垫床充气 ①衣服材质不柔软 发生意外，情绪不稳 折不稳定，不允许 不足 配合差。 翻身。 ②骨盆带下缘较硬， ② 患者：骨折造成剧烈 ⑤护士：责任 ②病床的选择 易造成压伤。 疼