原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
个人健康情况筛查表
姓 名 性别 身份证号码
单位及职务
现居住地
(具体到门牌 )
手机号码
一、 14 天内本人有无：（在后面打 √）
①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力肌 肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、 腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者： 有□ 无□
②国内中高风险地区旅居史：有□ 无□
③是否有境外旅居史：有□ 无□ ④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者： 有□ 无□
二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者是
有此 情
、 况请 简单
描述：
□ 否□
三、是否接种新冠肺炎疫苗：是□ 否□
：
其他需申报的情况（有无慢性病等）：
本人承诺：
以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人（签名）：
填 报 日 期 ： 年 月 日
文档评论（0）