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心内科护理查房会计学简要病史第2页/共30页现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持续数秒至数分钟不等，无向他处放射，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢2012-4-11第3页/共30页 简要病史 浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳，今为求进一步治疗，入我院，起病来，精神胃纳欠佳，2便正常 既往史：高血压病史4年，血压最高达190∕110mmHg, 冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎”个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传病史2012-4-11第4页/共30页入院体检T 36.5℃ P 90次∕分 R 20次∕分 BP160∕94mmHg神清，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性水肿2012-4-11辅助检查第5页/共30页2012-4-11实验室检查 CO2升高BUN升高GLV升高CRP 、CR、 UA 升高CKMB 升高RBC、 HGB、 HCT升高LYM%、 MCHC低第6页/共30页2012-4-11第7页/共30页2012-4-11第8页/共30页辅助检查心电图 窦性心律，频发性室性早搏2012-4-11第9页/共30页2012-4-11第10页/共30页入院诊断 1.冠心病 、 心绞痛 心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组） 3.肺部感染？ 2012-4-11第11页/共30页护理诊断P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。P2:潜在并发症：水电解质紊乱。P3：潜在并发症：心力衰竭。P4：潜在并发症：猝死。P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。2012-4-11第12页/共30页P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变，疼痛有关。P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。。2012-4-11第13页/共30页护理目标1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻； 3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动； b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常，无明显不 适。4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好2012-4-11第14页/共30页5，患者很少发生压疮或无压疮。6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染发生。8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少发生水电解质紊乱9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。。2012-4-11第15页/共30页P1：疼痛：胸痛措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因2012-4-11第16页/共30页P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；2012-4-11第17页/共30页 3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气 变化； 4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪； 5.保持呼吸道通畅； 2012-4-11第18页/共30页P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强度、持续时间和耐受力； 2.制定活动目标和计划，可遵循卧床 休息~床床边活动~病室内活动~病室 外活动~上下楼梯的活动步骤进行； 3.监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停止活动，就地休息； 4.协助指导病人生活自理；2012-4-11第19页/共30页P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入睡 2012-4-112012-4-11第20页/共30页P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥； 2.根据情况使用气垫床 3.定时协助其更换体位； 4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物； 5.对压疮好发部位加强按摩。 6.抬高下肢。。2012-4-11第21页/共30页P6：有便秘的危险：与进