产科VTE预防PPT参考幻灯片.pptVIP

VTE高危因素—产科 麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，易发生血栓； 合并感染时细菌产生肝素酶分解肝素促成凝血； 产褥期血液成分和血流动力学改变使分娩后处于血栓前状态。 * 产科手术VTE危险度 产科手术中度危险因素 年龄35岁 体质量80kg 产次≥4次 静脉曲张 具备3项或以上中危因素 感染 子痫前期 产科手术高度危险因素 抗磷脂抗体综合征 同时行盆腔或腹部手术 下肢瘫痪 合并血栓形成倾向　　 * 妊娠和产后VTE诊断 妊娠期症状、体征不典型 关键是识别高危因素和风险评估 下肢肿胀、疼痛、两腿周径相差≥3cm 加压彩色多谱勒超声图像—“金标准”， 无创 对普通人群症状性VTE诊断敏感性97% 特异性达94% 妊娠期效果受限 PE的诊断—症状、体征不明显，缺乏特异性。 * 妊娠期PE的临床表现 既往无心肺疾患的急性PE： 最常见症状是 突发性原因不明的呼吸困难 ； 其体征表现为 呼吸急促，浅而快，频率20次／min，占85％； 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部 或腹部放射，占75％，与肺动脉高压和冠状动脉 供血不足有关。 * 妊娠期PE的临床表现 典型的胸疼、咯血及呼吸困难三联征仅见于 不足30％的患者； 出现烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、 血压下降，休克、晕厥则是急性PE发作的特征， 是急救的关键信号，应引起临床医生的高度重视。 * 妊娠期PE的临床表现 大面积PE可有典型体征 肺部干、湿啰音 血管杂音、胸膜摩擦音 心动过速 低血压休克 颈静脉充盈或异常搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进以及右室奔马律等 * 妊娠期PE的诊断 血气分析 较大的肺栓塞可显示PaO2下降85mmHg （注意孕晚期仰卧位的PaO2比直立位低15mmHg） D-二聚体：敏感性高、特异性不高， 不推荐单独使用，可联合使用。 肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图 胸部X线片 30％的PE患者胸片异常，可见膈肌抬高、肺不张和 胸腔积液，但结果正常亦不能排除PE。 肺通气／灌注扫描（V/Q） 最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法。 肺动脉血管造影 为目前诊断PE最准确可靠的方法。 * 妊娠VTE的预防 SOGC和母胎医学委员会— 产科VTE的预防及治疗指南 ACCP—血栓疾病指南 循证医学证据 应重视产科VTE的预防 * ACCP指南建议 对于没有VTE病史但有抗凝血酶缺乏症的妊娠妇女 建议产前产后进行预防性抗凝治疗。（2C） 对于有血栓形成倾向但没有VTE病史的妊娠妇女， 建议需要产前临床监测或预防剂量LMWH或 UFH抗凝治疗，并且在产后抗凝治疗。（2C） 对于没有其他血栓形成风险因素的剖宫产术后 患者，血栓预防治疗优于早期活动。（1B） * 抗凝药物基本分类 阻止纤维蛋白形成的药物 肝素和低分子肝素 华法令—VK拮抗剂 香豆乙酯、蚓激酶等 促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 抗血小板药物 小剂量阿司匹林（50~75mg/日）— 不推荐单独作为预防静脉血栓的治疗药物 前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登等 * 低分子肝素 分子量较小（4 000~6 500Da）的肝素片段。 （1）抗Xa／IIa活性的比率明显高于普通肝素， 即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的 作用，故抗血栓形成作用强，出血副作用小； （2）对血小板功能影响小，较少引起血小板减