小餐饮店许可证补办申请表.docVIP

小餐饮店许可证补办申请表 名 称 许可证编号 原许可证 颁发日期 许可证种类 □许可证正本 □许可证副本 申请补办的原因 □遗失 □损坏 公告报样 粘 贴 处 提交材料： □（一）小餐饮店补办申请表 □（二）小规模食品生产经营许可证遗失的，申请人应当提交在区局、直属分局网站或者其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；小规模食品生产经营许可证损坏的，应当提交损坏的小规模食品生产经营许可证原件 □（三）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交） 本单位（本人）承诺，小餐饮店补办申请所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（或盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日