康复科吞咽障碍评价表.docVIP

深圳市 第九人民医院 康复医学科 龙岗中心医院 吞咽障碍评价表 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 科 床号： 床 住院号： 诊断： 评定人： 检查日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 30秒内吞咽次数 进餐所需时间 30Ml 水 试 验 1级 2级 3级 4级 5级 备注：评价及训练时有误吸的危险存在，甚至引起窒息。 如同意评价/治疗请患者/家属签名＿＿＿＿＿＿＿ 洼田饮水试验法：直坐位，30mI温水 简况：1、可一次喝完，无呛咳 2、分两次喝完，无呛咳 3、能一次喝完，但有呛咳 4、分两次以上喝，且有呛咳 5、常常呛住，难以全部喝完 诊断：简况1，5秒内，正常范围 简况1，5秒以上；简况2，可疑 简况3、4、5异常 吞咽困难的临床评价 病史 药物 症状 呛咳频度 何时发生： 吞咽前 吞咽中 吞咽后 症状加重的原因： 流质 半流质 固体食物 伴随症状： 梗阻： 喉部 胸部食物堵塞感 疼痛 鼻腔返流： 饮水 进食 肺炎 口臭： 牙周病 口腔食物滞留 言语/嗓音 误咽： 体质量下降 胃灼热（返流） 饮食改变： 意识状态 体质量 呕吐反射 病理反射 面部肌肉 咳嗽 咀嚼肌 喉头运动 口腔黏膜 舌 口腔保持 牙齿 流涎 言语 间接喉镜 进食种类 何种帮助 语音 喉功能 进食量 进食所用时间