新冠疫苗预防接种授权委托书
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委托人:____________,身份证号:_______________________________,系受种者的监护人。?
□父亲?????????□母亲?
受托人:____________,身份证号:_______________________________,系受种者的?
£祖父母???????□外祖父母????□成年兄弟姐妹?
□其他亲属???? ?□学校老师????□其它人员?
受种者:____________,身份证号码:_____________________________。?
委托事项:代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权,并签署与预防接种相关的文件(文件范围包含但不限于《知情同意书》,以受委托人实际签署的文件为准)。?
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委托人(签字):????????????????受托人(签字):
日期:?????????????????????日期:????
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