2020年心理咨询档案.docVIP

心 理 咨 询 档 案 *根据心理咨询保密协议，本档案不得无故翻阅 心理咨询来访者签到表 姓名 性别 年龄 职业 婚否 学历 民族 电话 次数 咨询时间 咨询师 咨询助理 来访者 咨询方式 1 2 3 4 5 心理咨询知情同意书 尊敬的来访者： 　　感谢您考虑选择本人作为您的心理咨询师，以下是我的服务流程和在心理咨询过程中双方的权利和义务。心理咨询是解决各类心理问题的过程，这一过程不但有赖于双方建立良好的协作关系，也需要有相对稳定的咨询时间作为保障。您在仔细阅读后，若您确定与本人建立咨访关系，请您在本协议末处签字确认，以规范心理咨询的进程，保证心理咨询的有效进行： 咨询关系的形式 咨询双方通过协商，建立正式咨询服务关系。 在咨询关系确立后，双方通过协商，制定正式咨询方案。 本咨询收费属于政府公益项目，无需个人承担费用。 每次咨询时间控制在60-120分钟。咨询双方均不得因为时间超过或者未达到此设定而提出咨询费用的调整。 咨询是定期访谈，一般是一周一次以上，具体间隔和频率，可以根据您的心理问题的性质和个人需要商定，但建议尽量保证来访时间固定。 对本函、咨询方案所涉及的任何有关咨询关系的内容调整，均应在双方认可的情况下，通过电子邮件、网络即时聊天工具或者其他文字方式确认，方产生效力。 收费设置： 咨询收费：本项目对社区居民免费，但需知晓以下事项。 咨询时间的约定：如果您需要预约咨询时间，请在每次咨询或咨询后与咨询师预约，或是至少提前24小时与咨询师协商确定。请准时在预约时间到达咨询室，若您在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费，费用按预定时间计算。 咨询时间的变更：如果您已经约定时间但又因临时有事需要取消或更改时间，请至少提前24小时通知咨询师取消约定。如果您在约定的时间未通知取消而不来咨询，您有责任承担当次的咨询费用。如果咨询师要改变或取消已经预约好的咨询，也需要提前24小时通知您。 退出咨询：在咨询途中，您有权在任何时候终止您的咨询，但我们建议您在正式退出咨询之前与咨询师讨论您的想法。如果您连续两次未能提前通知而不来咨询，将视为您取消之后所有预约的咨询。若您确定结束咨询，则双方就已发生的咨询或预付款进行结算，您应当付清未付的咨询费用，预付的款项若有剩余可以退回。 保密性： 在咨询过程中，咨询师对您所提供的信息保密，但以下的情况我们不承诺履行保密义务，并会通知相关的个人和机构： 您已或将触犯国家刑事法律，包括您已经或可能对他人构成危险，有虐待或伤害他人的嫌疑等； 您的情况比较严重，可能对自己构成危险，例如自杀、自残的倾向或行为，严重的抑郁，我们会在必要时，通知您的亲属或监护人，同时征求您的意见，以确保您的安全。 如果涉及到学术交流或其它因素，需要报告您的案例或需要您的参与，我们将事先取得您的同意。 双方的责任 您在咨询中有如下责任： 向咨询师提供真实的个人资料和与心理问题相关的情况，由于您故意隐瞒或未如实告知所导致的不良后果由您承担； 积极主动地与咨询师一起探索，完成双方商定的作业。 咨询师在咨询中有如下责任： 遵守职业道德和国家法律法规； 严格遵守保密原则。 其它 您在需要的情况下，可以选择在线视频语音咨询，请您在咨询开始之前准备好相关设备（网络、摄像头、耳麦）并调试正常，同时选择一个安静的独立空间进行。 躯体症状与心理症状往往是相互作用的，在需要的情况下，我们可能会建议或要求您寻求医疗机构对您的躯体症状进行检查，或是由医疗机构根据诊断结果对您的症状开药进行治疗。 在紧急情况下，您可以拨打您的咨询师的手机寻求帮助，但一般情况下我们不鼓励这种情况。 咨询双方应为完全行为能力人，限制行为能力人（主要是针对未成年人）应委托监护人签订本函。 咨询关系的确立 来访者请在付费前详细阅读此协议。来访者支付咨询费用或签订本函，即视为来访者完全理解并同意遵守上述条款。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　来访者签名： 　 日期：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　咨询师签名： 　日期：　　 　　　　　　　　　　 焦虑自评量表(SAS) 焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。 填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。 姓名 性别：□男 □女 自评