来访者信息登记表 模板.docxVIP

来访者信息登记表 说明：心理咨询来访者基本资料，所有信息都会遵照行业规定得到保密。真实姓名、联系电话、身份证号码和紧急联系人信息必填，其余基本信息可选填。 填表日期：______年______月______日 来访者基本信息 真实姓名（必填）：____________ 性别：______ 出生年份：__________ 联系电话（必填）：______________ 目前居住城市：____________ 出生地：__________ 身份证号码（必填）：__________________________________________________ 紧急联系人信息（必填） 紧急联系人：____________ 关系：__________ 紧急联系人电话：_______________________________ 来访者详细信息 目前职业：____________ 配偶职业：____________ 教育情况（最高学历）： 　婚姻状况： 是否有孩子： ?高中及以下　　　　　　　　　?单身　　　　　　　　　　?无 ?大专　　　　　　　　　　　　?恋爱中　　　　　　　　　?一个 ?本科　　　　　　　　　　　　?已婚　　　　　　　　　　?两个 ?硕士　　　　　　　　　　　　?离异　　　　　　　　　　?三个及以上 ?博士　　　　　　　　　　　　?丧偶 以下哪些问题正在困扰你： ?情绪压力　　　　　　　　　　?亲子关系　　　　　　　　?家庭关系 ?亲密关系　　　　　　　　　　?人际关系　　　　　　　　?个人成长 ?行为问题　　　　　　　　　　?职涯发展　　　　　　　　?性心理 你是否曾经接受过心理咨询？ ?是　　　　　　　　　　　　　?否　　　　　　　　　　　说明： 你是否接受过精神科相关的诊断或治疗？ ?是　　　　　　　　　　　　　?否　　　　　　　　　　　说明： 你是否有过自伤／自杀的想法、计划或行为？ ?是　　　　　　　　　　　　　?否　　　　　　　　　　　说明： 请具体描述求助的原因和问题，以及你期望达到的咨询效果 知情同意 我知道并同意 咨询师在此提供的仅为心理咨询的服务，非医疗服务。 如我在医疗机构被诊断为精神科疾病，心理咨询只能提供辅助在此。 　　　　 来访者签名：