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考生疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
一、个人信息
姓名： 性别： 电话：
身份证号码： 体温： ℃
现住址： 市 县（区） 街道
新冠疫苗接种情况：共接种了___针，最后一针接种时间：________
核酸检测情况：次数：____,最后一次检测时间：________
二、健康状况信息填写：请如实填写并在“￡”打“√”。
1.旅居史、密切及次密切接者
有境外及国内高风险地区旅居史（21天内）是￡ 否￡
如有请填写______年___月___日来自（到过）______国___州/省___市
_______________县（区）______街道（乡镇）______小区（村、屯）
属于新冠肺炎极其疑似病例的密切接触者、次密接，以及当地从密切接触者排查出的次密接（21天内） 是￡ 否□
2.接触及所处场所发病病例
有与国内外中高风险地区旅居史人员接触史（21天内）是￡否□所处场所有发病病例（在小范围如家庭、办公室等场所，出现发热和呼吸道症状的病例）（14天内）是￡ 否□
3.相关十大症状
近14天内发热（体温＞37.3°C）是￡ 否￡
不属于第二点，但现有：￡干咳￡鼻塞￡流涕￡咽痛等呼吸道症状
不属于第二点，但现有：￡发力□肌痛￡结膜炎￡嗅觉味觉减退等其他症状
不属于第二点，但现有：￡腹泻等消化道症状
以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。
填报人签字:____________
填报日期：______年__月__日
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