常见疾病防治：冠心病病历.docVIP

病 历 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，含服速效救心丸后有所好转。后有间断发作，伴心悸心烦，气短乏力，动则益甚，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病 ”收住入院。发病以来，神志清，精神差，倦怠乏力，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史:有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：面色晄白，语声低微，舌质淡红且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:150/90mmHg 心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断 西医诊断：? 中医诊断：? 入院诊断 西医诊断：冠心病-心绞痛 高血压1级？ 中医诊断：胸痹 气阴两虚证 首次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。 一、病例分析 1.患者老年男性 病程3天。 2.主要临床变现 间断心前区疼痛3小时。 3.既往史 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 4.查体：T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:150/90mmHg 心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查 心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 二、初步诊断及诊断依据 中医诊断：胸痹 气阴两虚症 西医诊断：冠心病—心绞痛；高血压1级？ 中医辨病辩证依据：胸痹日久，气阴两虚最为常见。患者病程日久，气虚则无以运血，阴虚则脉络不利，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚胸痹。 西医诊断依据：患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤。BP:150/90mmHg 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。 西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊， 四、诊疗计划 1.给予完善相关检查 2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。 3.给予心电监护等营养对症治疗。 4.中医治则：益气养阴，活血通络。 5. 生脉散合人参养荣汤加减 党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麦冬15g 玉竹12g 五味子12g 丹参12g 当归1