妊娠合并肺动脉高压麻醉处理办法.pptVIP

妊娠合并肺动脉高压麻醉处理办法 为什么要重视肺动脉高压？ 术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大 肺循环的特点 高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用 肺循环的特点 肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等 肺循环的特点 肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺血管的作用 肺循环的特点 心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果 肺循环的特点 肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力 体肺循环的比较 肺循环 体循环 压力 低，15 mmHg 高，90mmHg 阻力 低 高 调节 内皮细胞的旁分泌作用 植物性神经 对血气变化 显著 不显著 的反应 心排量增加 阻力降低， 血压升高 压力变化不明显 肺动脉高压的定义 逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收缩或肺动脉血栓 肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。 肺动脉高压的分类 肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉高压。 肺动脉高压的分类 呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征 肺动脉高压的分类 肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压 病理生理 右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ，心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症 产妇肺动脉高压特点 孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊娠时肺血管阻力会降低34％，这是因为孕妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。肺动脉高压直接危及生命，是不同疾病导致的肺循环压力异常增高，是由肺微血管病变引起。围产期本身引起明显的心血管系统的变化再加上肺动脉高压的 变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时，为足机体耗氧量的增加，孕妇的血容量增加50％，心排血量增加30%～50%，外周血管阻力下降； 肺血容量也相应增加，肺血管代偿性扩张，导致肺动脉压下降3。这些生理变化一半出现在妊娠早期，在4～6月达到高峰，直至分娩前保持稳定状态。分娩后即刻由于子宫收缩，可以有500mL外周血进入循环，是谓“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。 而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力学的因素还有焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高4。正常人在这一阶段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持续分娩后48～72 h。肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50％，因而会发生急性右心衰竭，继而左心灌注也下降导致左心衰竭。其后发生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。 诊断和术前评估 症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等 诊断和术前评估 体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因