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膳食营养调查反馈表 调查时间： 基本信息 姓名： 高燕 性别： 女 年龄：37 身高：164cm 体重： 68.8kg 目标体重： 职业：教师 联系电话1.疾病史（打√或填写） ?高血压 ?糖尿病 □心脏病 □哮喘 □肝肾疾病 □痛风 □关节病变 □其他不适合剧烈运动/需要特殊饮食的疾病 生活习惯调查（打√或填写） □吸烟（如果吸烟，每天 支）?偶尔饮酒 ?咖啡 （约每天 1 杯） 2.身体检查（打√或填写） 部位 临床表现 可能的营养素缺乏 有请打√ 头发 干燥、变细、易断、脱发 蛋白质、必需氨基酸、锌 鼻部 皮脂溢 烟酸、核黄素、维生素B6 ? 眼 干眼病、夜盲症、Bitor’s 斑 维生素A 睑角炎 维生素B2、维生素B6 舌 舌炎、舌裂、舌水肿 核黄素、维生素B12、B6、叶酸、烟酸 牙 龋齿 氟 齿龈出血、肿大 维生素C 口腔 味觉减退、改变 锌 口角炎、干裂 核黄素、烟酸 甲状腺 肿大 碘 指甲 舟状指、指甲变薄 铁 皮肤 瘀斑 维生素C、K ?有一点 伤口不愈合 锌、蛋白质、维生素C ?略有点 阴囊及外阴湿疹 维生素B2、锌 脚气病 维生素B1