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CAP的诊断和治疗会计学第1页/共54页定 义社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一 第2页/共54页LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支气管扩张症急性加重。第3页/共54页CAP的临床诊断新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 上述1一4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断病原学检查第4页/共54页对门诊的CAP患者选择性地做病原学检查。有表1.所列的临床指征的住院CAP患者应当在治疗前做血培养和合格的痰做涂片检查及培养；如无，则选择性的检查。重症CAP患者，至少应当做血培养、尿嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。对气管插管患者，应做气管内抽吸物培养。第5页/共54页表1进一步检查的临床指征指征血培养痰培养军团菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU×××××a院外抗生素治疗无效×××空洞×××白细胞减少××嗜酒××××慢性重症肝病××重症阻塞性/结构性肺病×无脾（解剖学或功能性的）××近期旅游（过去2周内）××军团菌UAT阳性×NA 肺炎球菌UAT阳性××NA胸腔积液×××××bcdea.如果气管插管可气管内抽吸物培养；可能的话，做BALF培养。b.真菌和结核杆菌培养。c.详见表8。d.军团菌的特殊培养基。e.胸腔穿刺并胸腔积液培养。 第6页/共54页CAP的病原学诊断痰细菌学检查采集:尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口、 深咳，留取脓性痰送检 送检:尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h内处理。 实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，低倍镜下鳞状上皮细胞/多形核白细胞应1:2.5，用合格痰标本接种，用标准4区划线法接种作半定量培养 CAP的病原学诊断第7页/共54页血清学标本的采集采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定第8页/共54页检测结果诊断意义的判断 确定诊断血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++）,BALF标本≥104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU/ml(+) 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 第9页/共54页确定诊断血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性确定诊断第10页/共54页血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外) 对诊断有意义第11页/共54页合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)3d内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024第12页/共54页对诊断无价值痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等)痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长不符合具有确诊或有意义中的任何1项第13页/共54页病原学诊断方法的选择门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查病原学诊断方法的选择第14页/共54页侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时免疫抑制宿主罹