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困境儿童基本情况登记表 填报单位（盖章）填报日期： 困 困 境 儿 童 基 本 情 况 家 庭 情 况 姓名 身份证号 现居住地址 就学情况 身体情况 残疾类型 父亲姓名 母亲姓名 委托监护人 姓名 父母现状 性别 民族 - 出生日期 户籍所 在地 未入园□ 幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□ 中职□ 患病种类 患病□ 残疾□ 辍学□ 不在学□ - 健康□ 残疾等 级 是否有 残疾证 联系 电话 联系 。 电话 — 电话 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人□ 工作 单位 工作 单位 与困境儿 童关系 父母双方失踪□ 父母双方重残□ 父母双方重病□ 服刑□ 父母双方强制戒毒□ 父母双方精神病□ 父母双方 * 父母双方一方死亡另一方失踪□ 患精神病□ 服刑□ 被强制戒毒□ 父母双方无监护能力与抚养能力□ 无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力□ 家庭生活情况 低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭□ 生活临时陷入困 境原由 其他困境儿童 困难儿童 抚育方式 困境儿童基本生 活保障分类 突发性（突然发生）□ 紧迫性（非常紧急）□ 临时性□ 受侵