手术部位感染监测登记表(仅供借鉴).docxVIP

表 1 手术部位感染监测登记表 手术患者编号： 一、一般情况 住院号 姓 名 入院日期 科别 性别 年 月 日 联系电话 二、手术情况 手术名称 手术日期年 月 日 ASA 评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 手术类型 急诊 / 择期 植 入 物 有 / 无 病区/床 年龄 出院日期 年 月 日 回访日期 年月 日 手术持续时间 分钟 手术医生 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 麻醉类型 全麻/非全麻 内 镜 是 / 否 三、抗菌药物使用情况 术前 2 小时以前用药 是/否 术中用药 是/否 四、医院感染情况 是 /否 围手术期（术前 30～120 分钟）用药 是/否 术后用药 1 日 / 2 日/ 3 日/ 4 日及以上 感染日期 （1） 年 （2） 年 （3） 年 送检日期 （1） （2） （3） #仅供借鉴 月 日 月 日 月 日 标本名称 感染部位 （1） （2） （3） 送检方式 病原体 药敏结果 1 填表人 表 2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码 手术名称 手术名称 胆囊切除术 胆囊、胆管手术 结肠、直肠切除术 阑尾切除术 疝手术 子宫切除术 剖宫产术 乳房切除术 全髋关节置换术 内 容 仅指单纯的胆囊切除术， 包 括使用腹腔镜操作 胆管、胆囊和胆管手术，不 包括单纯的胆囊切除术 大肠的切除术 阑尾切除术， 不包括其他手 术操作时附带切除阑尾 腹股沟疝、股疝、脐疝或腹 前壁疝修补术，不包括膈 疝、食管裂孔疝、其他部位 的疝。 经腹的子宫切除， 伴或不伴 输卵管或卵巢切除 剖宫产 乳房组织的切除或破坏术， 包括根治术、修复术、区段 切除 全髋关节置换术 手术操作代码 51.2201，51.2202 51.0301 ， 51.4101-51.4902 ， 51.301-51.6301 ， 51.6901-51.7904 ， 51.9101-51.9601 45.4101-45.4107 ， 45.7201-45.8003 ， 48.5001，48.6201-48.6901 47.0，47.2，47.9-47.99 53.0-53.59 68.3001-68.3005 ， 68.4001-68.4002 ， 68.6001- 68.6002 74.0001-74.2001， 74.4001， 74.9901 85.2101-85.2301， 85.3101-85.4701 81.5901 注： 子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术， 在 ICD-9 手术代码中子宫全切加 输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为 65.3000， 65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4 位代码， 因 不能从 4 位代码中区分出6 位码的手术 （否则将导致归类错误），故在涉及到此 3 种手术时， 请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。 表 3 ASA 病情估计分级表 分级 分级 I 级 II 级 III 级 IV 级 V 级 分值 标准 1 正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。 2 有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和 80 岁以 上老年人。 3 有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。 4 有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。 5 病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉 瘤破裂等。 #仅供借鉴 2 手术患者危险因素的评分标准 手术时间（h） 手术时间（h） 切口清洁度 ASA 评分 危险因素 ≤75 百分位 ＞75 百分位 清洁、清洁-污染 污染 Ⅰ、Ⅱ Ⅲ、Ⅳ、 V 评分标准 0 1 0 1 0 1 #仅供借鉴 3