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雨水渠模板安装 报验申请表 工程名称：经开第二十五大街（经南十二路~南三环）道路、三水及通信工程 编号：监04 致： 河南大象建设监理咨询有限公司 (监理单位) 我单位已完成了 雨水渠YD58-YX60 底板模板安装 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检， 质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1.模板安装隐蔽工程检验验收记录； 2.模板安装验收批质量验收记录； 3.模板安装检验批附表； 承包单位(章): 项 目 经 理: 日 期: 审查意见： 项 目 监 理 机 构: 总／专业监理工程师: 日 期: 隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 质检表 4 经开第二十五大街 (经南十二路～ 工程名称 施工单 河南派普建设工程有限公司 南三环）道路¸三水及通信工程 隐检项目 雨水渠模板安装 隐检范围 雨水渠YD58-YX60 底板 一、外观检查情况：模板及其支架满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度、和稳定性要 隐 检 求，且安装牢固；各部位模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；模板清洁、脱模剂涂 检 查 刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍。 内 情 二、实测项目 应检点数 合格点数 合格率（%） 容 况 1、相邻板差 2 2 100.0 及 2、表面平整度 2 2 100.0 3、高程 4 4 100.0 4、轴线位移 8 8 100.0 5、止水带(中心位移) 7 7 100.0 6、止水带(垂直度) 7 7 100.0 验 收 意 见 处 理 情 况 复查人： 年 月 建设单 监理单 施工项目技术负责人 质检员