早产儿呼吸管理.pptVIP

早产儿保护性通气策略 允许性高碳酸血症（PHY）： 优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放 潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响 早产儿保护性通气策略 脑保护策略： 尽量利用自主呼吸，使用同步触发通气 适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动 一般不用肌松剂 监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定 如PaCO2降低过快，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤 控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素 早产儿常频通气初调参数 PIP 15～20cmH2O VT 6～8ml/㎏(≥1500g) 4～6ml/㎏ (1500g) PEEP 6cmH2O RR 40～60次/min FiO2 0.4～0.5 I：E为1：1～2 Ti 0.3 ～0.5 S 流量 4～6L/min 通气参数的调节 排除下列因素： 气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛等 低氧血症： 提高: FiO2、MAP、Ti 高碳酸血症： 提高: 潮气量、每分通气量、降低I:E 通气参数调节对血气的影响 参数设置 PaCO2 PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 ± I/E - FiO2 - 气流量 ± ± 通气效果的判断 氧合指数（OI）：OI = FiO2×MAP×100/PaO2；正常OI：５ PAO2=[FiO2 ×(PB-PH2O)] - (PaCO2/R) 经皮氧饱和度（SpO2) 呼出气二氧化碳分压（EtCO2） 动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常a/A：0.8～1.0 肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)：正常Ａ-aDO2：10 PaO2/FiO2比值：正常P/F：300 呼吸机的撤离 患儿病情好转，自主呼吸明显，血气分析结果正常 当PIP≤10～15cmH2O，PEEP=2～4 cmH2O，频率≤10次/分，FiO2 ≤0.4时，如动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，CPAP维持治疗1～4小时，如果复查血气结果正常，即可撤离呼吸机 PSV模式的呼吸支持，Vt降到3～4ml/kg，无明显呼吸费力的表现，血气分析正常，可考虑撤机，或者平均气道压维持6～7mmH2O，其他无异常可予以撤机 高频通气肺保护策略 在高频震荡通气模式下实施开放肺策略能更有效的复张肺泡和保护急性损伤的肺组织 在较高的平均气道压下复张肺泡和维持功能残气量有以下益处： 增加肺顺应性 减小肺血管阻力 增加气体交换 肺组织气压伤的发生率会随着?P的减小而减小，从而减少呼吸机相关肺损伤的发生 高频震荡通气通过减小由肺泡反复开放和闭合引起的剪切力来改善肺损伤 平均气道压 可以使肺容量达到最佳，从而有足够的肺表面积进行气体交换 平均气道压(Paw)可以： 复张萎陷的肺泡 阻止肺泡塌陷 尽管必须复张肺泡，但也要防止肺泡过度扩张 肺泡塌陷或过度扩张都可引起肺血管阻力（PVR）增加 肺容量对肺血管阻力的影响 Lung Volume PVR 总的肺血管阻力 大血管 小血管 Atelectasis塌陷 过度扩张 FRC 功能残气量时肺血管阻力(PVR)最小 肺过度扩张时小血管阻力(PVR)↑ 肺不张时大血管阻力(PVR )↑ 氧合-临床应用 开始高频震荡通气时： FiO2 1.0 平均气道压比常频机械通气时高5-8cmH2O 增加平均气道压1-4cmH2O以达到最佳肺容量 最佳肺容量取决于： 增加血氧饱和度的同时允许降低FiO2 胸片提示膈肌位于T9 保持平均气道压不变直至FiO2 ≤ 0.60 氧合-临床应用 通过胸部X线检查来评估肺扩张程度 如果膈肌位于胸8和8?之间,继续下调氧浓度 如果膈肌位于胸9和9?之间, 下调平均气道压1cmH2O 高频震荡通气的第一个12小时内应该逐步下调FiO2以使FiO20.60. 如果不能下调FiO2,考虑以下： 肺复张策略（持续肺复张） 增加平均气道压 氧合-临床应用 肺通气/灌注（V/Q）比例恰当以获得充分氧合 确保足够的血容量和心输出量 胸内压过高可能增加心脏前负荷 建议容量负荷（ ? 5 mL/kg ） 密切监测血流动力学 两次血气分析之间通过脉搏血氧仪和经皮测氧仪监测血氧来指导下调FiO2 通气 影响通气的2个最主要的因素为： 潮气量（ ?P 或振幅） 由活塞运动位移大小决定（通过心搏量或?P 反应） (?)频率 单位为赫兹（1赫兹=60次/秒） 范围：3-15赫兹 通气的指标变量 常频机械通气的通气量= f x Vt) 高频震荡通气的通气量= f x Vt1.5-2.5 因此，潮气量对通气量的影响要大于频率 Outcome of very