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2021年慢病管理工作计划 隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的病发率和得病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤其重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，和将慢病防治工作纳进基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走预防为主、防治结合的道路。根据上级慢病防治相干文件及主管部分的要求，特制定大足区妇幼保健院2021年慢病管理工作计划：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新病发人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，初期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治进手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教育和健康增进，定期展开高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、医治记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病各种制度；对常人群、慢病患者展开预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。 1.为每个村庄和小组建立健康记录和体检。2、高血压、糖尿病检测：通过建立居民健康档案、体检、35岁以上门诊血压测量系统、实验室血糖检测，检测高血压、糖尿病。3、高血压、糖尿病登记：高血压、糖尿病登记，规范管理。4.高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：收集高血压、糖尿病患者的具体病史，帮助患者制定自我管理计划，为高血压患者的自我管理提供技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群健康指导与干预：识别高血压、糖尿病高危人群，识别高血压、糖尿病高危人群，采用团体或个人健康指导，开展健康教育，改变不健康的生活方式，通过健康教育改善高血压。了解糖尿病和危险因素，指导健康方式，定期测量血压和血糖。6、老百姓健康促进：根据基层群众的健康需求，在基层宣传高血压、糖尿病防治知识，倡导健康生活方式，鼓励基层群众改变不健康的生活方式，减少危险因素，预防和降低高血压和糖尿病的发病率。