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职工生育保险异地生育核查表 (医院等级核查)
(2022年参考新格式)
参保人姓名 身份证号码
参保人电话
名称
等级
联系电话
医疗机构
盖章
年 月 日
经核实上述医院机构信息属实,该医疗机构属于我统筹医疗、生
育保险定点协议机构。
当地医疗/生
育保险经办机
构核实意见
盖章
年 月 日
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