职工未就业未参保配偶生育医疗待遇申请表(新)（2021年参考新格式）.pdfVIP

职工未就业未参保配偶生育医疗待遇申请表(新) （2021 年参考新格式） 参保人姓名 性别 身份证号码 联系电话 配偶姓名 配偶身份证号码 职工未就业未参保配偶生育医疗待遇承诺书 本人户籍地为 省 市 县（区），承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理 计生部门登记手续，本孕次为第 胎，准生证号/登记号为 ,属于□顺产 □ 剖宫产 （难产）□政策内流产/引产，分娩或流产日期为 年 月 日，出生证号/死亡证 号为 ，就诊医院为 医院，就诊时间为 年 月 日至 年 月 日，医疗费用票据 张，总金额 元。 □本人承诺配偶未就业未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地新型农村合作医疗 或城镇居民基本医疗保险(本市居民医保)。 申领待遇账户信息 本次申领的职工未就业未参保配偶生育医疗待遇，划拨到本人社会保障卡金融账户，本人承诺 账户信息真实有效，如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。（社会保障卡不能正常办理或使 用的，可提供参保职工本人有效的银行账户信息。 银行账户名称： 银行账号： 开户银行名称： 银行 支行 （分行） 请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符,若提 供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。” 抄录处： 参保人/代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证件号码： 申请时间：