PCI围手术期抗凝治疗.ppt

PCI围手术期抗凝治疗 急性冠脉综合症的治疗 ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation-非ST ST Elevation-ST Unstable Angina 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST STEMI ST 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订 进行诊断性造影 ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状 选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 * 抗凝治疗的靶标 抗血小板 抗凝治疗 组织因子 血浆凝血级联反应 促凝血酶原 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 抑制剂 Factor Xa AT 直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 HORIZONS-AMI 普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6 * 抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用 STEEPLE研究设计 i.v. UFH 主要终点: 48小时的非CABG出血 70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂) 50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂) ACT i.v. 依诺肝素 i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg 0.50 mg/kg 以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件 N = 3,528 PCI ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素. Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 * 主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57% 依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230) p = 0.051 p = 0.01 意向治疗人群 (N = 3,528) 5.9 6.5 8.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻微出血或大出血 患者 (%) p = 0.007 p = 0.004 p = 0.30 p = 0.53 –57% 1.2 4.8 2.8 5.3 1.2 5.9 大出血 轻微出血 Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 * 依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍 p 0.001 p 0.001 使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 * STEEPLE研究小结 计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似 依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好 与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风险57% 与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能 * 抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用 ExTRACT-TIMI25 研究设计 STEMI 6 小时符合溶栓指征 由医生根据情况选择溶栓药物 普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg