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2021病历书写质控管理制度
病历书三级质控管理制度
住院病历和门（急诊）病历按照卫生部、国家中央管理局颁布的《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量。
一、住院病历三级质控
（一） 初级质量控制
一、一级质控员：住院医师。
2、质量控制内容：
负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。
（二） 二级质量控制
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质量控制内容：
（1）.科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查≧40%的病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。
（2）. 所有出院病历必须在患者出院后5天内完成二级质量控制，并由科长移交给护士长。应记录病历的转移过程；护士长应在患者出院后7天内完成质量控制并将其归档到病历室。
（三）三级质控
1、三级质控员：医院安排的病案质控员。
2、质控内容：
（1）. 每季度抽查全院归档病案的10%（问题医生、科长审核的病案、死亡病案、疑难病案、重点病人为重点抽查对象），按评分标准检查病案书写缺陷，严格评分，并将问题记录在反馈表上。
（2）.每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医优势病种及临床路径管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。
二、 门（急诊）会诊记录的质量控制
质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。
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